الترميم بعد الإصابات

الترميم بعد الإصابات هو ما يأتي بعد انتهاء حالة الطوارئ: إعادة بناء النسيج الرخو فوق عظم أو معدن مكشوف، وتحرير الندبات المشدودة، وتصحيح فقدان الشكل، وأحياناً إعادة بناء العظم. ويُخطَّط له على نسيج أصيب فعلاً، وهذه هي الصعوبة الجوهرية وسبب كونه أصعب من إصلاح الأمور بشكل صحيح وقت الإصابة الأصلية.

في المنطقة المصابة جلد متندّب واضطراب في التروية الدموية، وأحياناً معدن مثبَّت، وأحياناً التهاب منخفض الدرجة كامن في العظم. وقد تكون الأوعية التي ستُستخدم في «الشريحة الحرة» (free flap) قد تضررت أو تخثّرت بفعل الإصابة الأصلية، ولهذا ترتفع معدلات فشل الشرائح بعد الإصابات عنها في الترميم المخطَّط له، ولهذا كثيراً ما يضطر الجراحون إلى البحث خارج منطقة الإصابة عن شريان سليم. وتصوير الأوعية قبل التخطيط ليس إفراطاً في الحذر؛ بل هو الطريقة التي تُتفادى بها حالات الفشل التي يمكن تجنبها.

الأمر الثاني الذي ينبغي فهمه أن التغطية والوظيفة مشكلتان مختلفتان وآفاقهما مختلفة. فالترميم يعيد غطاء الجلد والشكل بموثوقية، لكنه يعيد الوظيفة جزئياً فقط، لأن الأعصاب والأوتار التي تضررت في الإصابة الأصلية كثيراً ما تكون فوق الإصلاح. وطرف مغطى بجلد سليم تماماً لكنه لا يحس ولا يتحرك ليس نجاحاً من وجهة نظر المريض، ولذلك من المفيد أن يسأل المريض تحديداً عن أيٍّ من هذين الأمرين تعالجه العملية المقترحة قبل أن يوافق عليها.

وهذا يقود إلى أصعب حوار في هذا المجال، وهو حوار يستحق أن يُقال بوضوح. ففي بعض إصابات الأطراف الشديدة، خصوصاً في أسفل الساق مع فقدان العصب والعظم معاً، يمنح البتر مع طرف صناعي مركَّب جيداً وتأهيل مناسب وظيفة أفضل وعودة أسرع إلى الحياة العادية مقارنة بسنوات من محاولات إنقاذ طرف لن يعمل جيداً أبداً. ويقاوم المرضى سماع ذلك بحق، ويتجنب الجراحون أحياناً طرحه. والجراح الذي يضعه على الطاولة بصدق ودون إلحاح يفعل أمراً صعباً وصحيحاً، لا أنه يستسلم.

عدوى العظم هي السبب الأكثر شيوعاً لفشل الترميم بعد الإصابات. فقد يستمر «التهاب العظم والنقي» (osteomyelitis) بصمت سنوات بعد الكسر المفتوح، ثم يشتعل عند محاولة الترميم فوقه فيدمّر الإصلاح. وغالباً ما يجب علاجه أولاً، أحياناً بإزالة المعدن المثبَّت وإعطاء مضادات حيوية لفترة طويلة، قبل وضع أي ترميم. والجراح الذي يبحث عنه قبل العملية يمنع فشلاً متوقعاً ولا يؤخر العلاج.

الألم المزمن يستحق أن يُذكر بالاسم لأنه كثيراً ما يهيمن على النتيجة ونادراً ما يُناقَش بما يكفي. فألم الأعصاب بعد الإصابة، ومنه «متلازمة الألم الموضعي المعقّدة» (complex regional pain syndrome) حيث يكون الألم غير متناسب مع الإصابة ويصحبه تغيّر في اللون والحرارة والحساسية، قد يستمر مهما كان ترميم النسيج ناجحاً. وهو يستجيب للتدخل المبكر من المختص أفضل مما يستجيب للتدخل المتأخر، ولذلك فإن الإبلاغ عنه فوراً مفيد فعلاً وليس شكوى.

التأهيل يحدد مقدار الوظيفة التي تعود أكثر مما تحدده الجراحة. فاستعادة التغطية تستغرق أسابيع، أما استعادة الحركة والقوة والاستخدام فتستغرق شهوراً من العلاج المنتظم. وهذا هو السبب العملي في صعوبة فصل هذا العمل عن مكان إقامة المريض، ولهذا فإن إجراءً متأخراً محدداً مثل تصحيح ندبة أو تعديل الشكل يصلح للسفر بدرجة معقولة، بينما لا يصلح الترميم الوظيفي.

للسجلات هنا أهمية أكبر منها في أي مجال آخر تقريباً. فالتصوير الأصلي، وملاحظات العمليات من كل إجراء سابق، وتفاصيل المعدن المثبَّت، ونتائج الفحوص الميكروبيولوجية عند وجود عدوى، وتصوير الأوعية، كلها تغيّر ما هو ممكن. والجراح الذي يخطط لترميم بعد إصابة من دونها يخطط جزئياً وهو أعمى، وجمعها قبل الاستشارة هو أنفع خطوة تحضير واحدة.

يعتمد الترميم بعد الإصابات على توقيت يُحسم في الساعات الأولى لا في استشارة لاحقة. فالكسر المفتوح مع فقدان نسيج رخو تكون نتيجته أفضل عندما يُنظَّف الجرح خلال ساعات ويتحقق التغطية النهائية بالنسيج الرخو خلال نحو 72 ساعة، وهو نهج يوصف عادةً بـ«التثبيت ثم الشريحة» (fix and flap). والتأخر عن هذه النافذة يزيد بشكل ملموس من العدوى العميقة ومن عدم التحام العظم. ولهذا توجَّه إصابات الأطراف الكبرى إلى مراكز يعمل فيها جراحو العظام والجراحون التجميليون معاً، ولهذا أيضاً فهو من أقل المجالات ملاءمة للسفر في هذا التخصص.

يُحكم على الترميم بعد الإصابات بالوظيفة لا بمقارنته بالطرف الأصلي، وهذا الإطار مهم لضبط التوقعات. فالهدف الواقعي بعد إصابة شديدة هو طرف يتحمل الوزن، ويملك إحساساً وقائياً، ويتسع له الحذاء العادي أو يتعامل مع الأدوات العادية، ولا يؤلم باستمرار. أما استعادة طرف لا يمكن تمييزه عما كان قبل الإصابة فلا يتحقق عادةً بعد فقدان كبير في النسيج. والجراحون الذين يوضحون ذلك بجلاء يتحرّون الدقة لا التشاؤم، والمرضى الذين يُعرض عليهم هذا الإطار يكونون في الغالب أكثر رضا بالنتيجة التي يحصلون عليها.

كثيراً ما يشمل الترميم بعد الإصابات العظم إلى جانب النسيج الرخو، وتختلف التقنيات اختلافاً كبيراً. فيمكن سد عيب عظمي قطعي بعظم الشظية المنقول بأوعيته الدموية («الشظية الوعائية»)، أو بملئه بطعم عظمي داخل غشاء يتكوّن حول فاصل إسمنتي مؤقت، أو بإغلاقه بنقل قطعة من العظم ببطء عبر الفجوة بإطار خارجي. وتستغرق كل طريقة شهوراً، وتتطلب خيارات الإطار أن يعدّلها المريض عدة مرات في اليوم. ويعتمد الاختيار على حجم العيب وحالة النسيج الرخو وما يستطيع المريض تحمله فعلاً.

يحمل الترميم بعد الإصابات عبء تأهيل يفوق الجراحة عادةً في المدة وفي الصعوبة. فترميم الطرف السفلي يعني عادةً 6 إلى 12 أسبوعاً دون تحميل الوزن، ثم عودة تدريجية على مدى شهور، مع العلاج الطبيعي طوال الوقت. وترميم الطرف العلوي يعني علاج اليد عدة مرات في الأسبوع. وتستغرق العودة إلى العمل اليدوي عادةً من 6 إلى 18 شهراً، وقد لا تحدث أحياناً على الإطلاق. والتخطيط للدخل والسكن والدعم خلال تلك الفترة لا يقل أهمية عن اختيار العملية.

كثيراً ما يرتبط الترميم بعد الإصابات بمطالبات التعويض والتأمين، وأحياناً بإجراءات جنائية، وللأمر آثار عملية على الرعاية. فالسجلات الطبية تصبح أدلة، وقد تُطلب تقييمات مستقلة، وقد تتأخر قرارات العلاج بينما يجري الجدل حول التمويل. ولا ينبغي لأي من ذلك أن يغيّر ما هو صحيح سريرياً، لكن على المرضى الاحتفاظ بنسخهم الخاصة من السجلات وملاحظات العمليات والتصوير، خصوصاً حين يعبر العلاج الحدود وتتوزع السجلات على أكثر من نظام صحي.

تقدّم الفرق المشتركة الترميم بعد الإصابات لأن الإصابات تتجاوز التخصصات. فالكسر المفتوح الشديد في عظم الساق يحتاج إلى جراح عظام للعظم وجراح تجميل لتغطية النسيج الرخو، يعملان معاً لا بالتتابع، وتنص الإرشادات الوطنية في عدة دول اليوم على ذلك تحديداً. وقد تحتاج إصابة اليد إلى جراح يد ومعالج، وأحياناً جراح أوعية. والسؤال عمّن سيكون في غرفة العمليات سؤال مشروع عند التخطيط لإصابة معقدة.

في الترميم بعد الإصابات فترة ترقب مدمجة يجد المرضى كثيراً أنها صعبة. فبعد الجراحة الأولى يُترك النسيج ليكشف عن حاله: فالعضلة التي بدت حدّية قد تتعافى أو قد تحتاج إلى إزالة، وتُمنح الأعصاب وقتاً لتظهر عليها علامات التجدد، وكثيراً ما لا تُحسم الخطة النهائية قبل أسابيع. وهذا مقصود وليس تردداً، فالترميم المبكر فوق نسيج يموت بعد ذلك نتيجته أسوأ.

يتضمن الترميم بعد الإصابات ندبات نادراً ما تكون مرتبة، لأن الجرح الأصلي أحدثته الإصابة لا المشرط. فالجروح الملوثة أو المسحوقة أو المسلوخة تلتئم بندبات عريضة غير منتظمة، وتضيف مواقع المتبرع وحواف الشرائح مزيداً منها. ويجري علاج الندبات بالتوازي مع الترميم لا بعده، وغالباً ما يُؤجَّل تصحيح الندبات الرسمي حتى يكتمل الترميم وتنضج الندبات.

نتائج الترميم بعد الإصابات أفضل في المراكز التي ترى هذه الإصابات كثيراً، وهذا من أفضل العبارات المدعومة بالأدلة في هذا المجال. فشبكات الإصابات الكبرى موجودة تحديداً لأن تركيز الإصابات الشديدة في وحدات أقل يحسّن البقاء وإنقاذ الأطراف. ولمن لديه خيار، فإن العلاج في مركز مخصص يهم أكثر بكثير من أي قرار تقني فردي داخله.

الترميم بعد الإصابات علاقة طويلة لا عملية واحدة، والاستمرارية هي ما ينجحه. فالجراح الذي أجرى الشريحة يعرف أي الأوعية استُخدمت، وأين يقع إصلاح العصب، وكيف كان العظم. وتجزئة ذلك عبر الدول تجعل كل قرار لاحق أصعب، وهذا هو السبب العملي في أن هذا هو المجال الأقل ملاءمة للعلاج في الخارج من بين مجالات الجراحة الترميمية.

يحقق الترميم بعد الإصابات التغطية بشكل موثوق. فالعظم والوتر والمعدن المكشوفة يمكن تغطيتها في الغالب دائمًا، مما ينقذ بنى كانت ستُفقد ويتيح بدء الحركة.

أما الوظيفة فتعود جزئيًا. فتلف الأعصاب والأوتار الناتج عن الإصابة الأصلية كثيرًا ما يحد مما يستطيع أي ترميم تحقيقه، وهذه هي الفجوة بين ما تعد به الجراحة وما يعيشه المرضى.

والشرائح تكون ضخمة في البداية وكثيرًا ما تُرقَّق في عملية لاحقة، والنسيج المنقول من الفخذ أو الظهر لا يطابق الجلد المحيط في اللون أو السماكة أبدًا.

ونقطة التقييم الصادق هي بين 18 و24 شهرًا، حين تستقر الوظيفة وتنضج الندبات وتستقر أي مراحل لاحقة.