الترميم بعد سرطان الجلد

يغلق الترميم بعد سرطان الجلد العيب الذي يتركه استئصال السرطان، وأكثر ما يكون ذلك في الوجه لأنه الموضع الأشد تعرضًا للشمس. ويشكّل الأنف والأذن والجفن والشفة وفروة الرأس غالبية الحالات. وهو من أكثر العمليات الترميمية إجراءً في أي مكان، وتحكمه قاعدة واحدة تتقدم على كل اعتبار جمالي.

وهذه القاعدة هي التأكد من خلو الحواف من الورم قبل إعادة بناء أي شيء. فالترميم فوق حواف لم يُتأكد منها يدفن أي ورم متبقٍّ تحت شريحة جلدية، فينمو بعيدًا عن الأنظار ويظهر متأخرًا، وغالبًا ما يكون أكبر وأصعب علاجًا. كما يُتلف الترميم المعالم التشريحية التي كان يلزم الرجوع إليها للعثور عليه. وهناك طريقتان آمنتان للمضي: أن يُجرى الاستئصال ويُضمَّد الجرح وتُنتظر نتيجة تقرير الفحص النسيجي، ثم يُجرى الترميم بعد أيام قليلة؛ أو استخدام جراحة موس المجهرية (Mohs micrographic surgery)، حيث يُفحص النسيج تحت المجهر أثناء العملية وتؤخذ طبقات إضافية حتى تصبح الحواف سليمة، مما يتيح الترميم الفوري عن يقين.

وتستحق جراحة موس شرحًا، لأن المرضى كثيرًا ما يسمعون اسمها دون أن يفهموا ما تقدّمه. فهي تحافظ على أكبر قدر ممكن من النسيج السليم، وهذا مهم جدًا في الأنف أو الجفن حيث يُحسب كل مليمتر، وتحقق أعلى معدلات الشفاء في السرطانات ذات الحدود غير الواضحة والسرطانات المتكررة وتلك الواقعة في المواضع عالية الخطورة. لكنها تستغرق وقتًا أطول، وقد تحتاج يومًا كاملًا مع فترات انتظار بين الطبقات، وليست لازمة لكل سرطان جلدي. وحيثما توفرت وكانت مستطبّة فهي النهج الأفضل.

ويعتمد اختيار الترميم على أكثر من حجم الفتحة. ففي الوجه يخطط الجراحون بحسب الوحدات الجمالية، بحيث تقع الندبات على حدود تقرؤها العين أصلًا على أنها حواف. وعلى الأسطح المقعّرة، كالزاوية الداخلية للعين والصدغ وأجزاء من الأذن، فإن تضميد الجرح وتركه يلتئم من تلقاء نفسه يعطي كثيرًا نتيجة أفضل من أي إصلاح، وهو ما يفاجئ المرضى الذين يفترضون أن مزيدًا من الجراحة يعني نتيجة أفضل. أما على الأسطح المحدبة فيترك ندبة شاحبة منخفضة، ولذلك يُحسم الأمر بحسب الموضع لا بحسب الرغبة.

وثمة اعتبار خاص بالسرطان يستحق المعرفة لأنه يفسّر اختيارًا يبدو غريبًا لولاه. فحين يكون خطر النكس مرتفعًا، قد يختار الجراح عمدًا طعمًا جلديًا بدلًا من شريحة أكثر تطابقًا، لأن الطعم يترك المنطقة رقيقة وسهلة الفحص، بينما تغطي الشريحة القاعدة بنسيج منقول يخفي ما تحته. واختيار الخيار الأقل جاذبية من الناحية الجمالية لأسباب ورمية ممارسة سليمة وليس قلة مهارة، والجراح الذي يشرح هذا المنطق يكون دقيقًا في عمله.

وتُقدَّم الوظيفة على المظهر في الوجه لأسباب ليست جمالية. فالجفن الذي لا ينغلق تمامًا يعرّض القرنية للضرر وقد يهدد البصر، ولذلك يتولى ترميم الجفن عادةً جرّاح تجميل العين، وتأتي الوظيفة أولًا. والشفة التي لا تنطبق تسبب سيلان اللعاب وتعيق الكلام. وحافة المنخر المشدودة بالتوتر تعيق التنفس. وحين تتعارض هذه الاعتبارات مع التناظر، يخسر التناظر.

والترميم ليس نهاية العلاج. فمن أصيب بسرطان جلدي واحد في جلد معرّض للشمس معرّض فعلًا لخطر الإصابة بآخر، وغالبًا ما يُظهر الجلد المحيط الضرر المتراكم الذي أنتج الأول. وتستمر المراقبة سنوات بفحوص جلدية منتظمة، وتصبح الوقاية من الشمس دائمة لا موسمية. وهذه المتابعة هي الجزء الذي لا يمكن نقله معك، وهي الحجة العملية الرئيسية ضد ترتيب هذا العلاج في الخارج.

وبالنسبة لمن يفكر في العلاج في بلد آخر، فالتمييز العملي هو التالي. الاستئصال والترميم في جلسة واحدة دون التحقق من الحواف غير آمن أينما أُجري. أما الترميم المخطط لعيب تأكدت حوافه مسبقًا من الخلو من الورم فهو جراحة اختيارية عادية تحتمل السفر بصورة معقولة، بشرط أن يرافقك تقرير الفحص النسيجي وأن تستمر مراقبة الجلد في بلدك.

والترميم بعد سرطان الجلد جزء واحد من علاج أهم خطواته الاستئصال، والخلط بين الاثنين يؤدي إلى قرارات سيئة. فالشفاء يعتمد على إزالة السرطان كاملًا، أما الترميم فيحدد مظهر النتيجة. وشريحة منفذة بإتقان فوق ورم لم يُستأصل كاملًا نتيجتها أسوأ من طعم جلدي عادي فوق حافة سليمة، لأن النكس تحت الشريحة مخفي وكثيرًا ما يظهر متأخرًا. ولهذا تصر الوحدات المتخصصة على تأكيد الحواف قبل إعادة البناء، حتى لو استلزم ذلك عملية ثانية وتخديرًا ثانيًا.

والترميم بعد سرطان الجلد في الأنف والجفنين والشفتين أصعب بكثير نسبةً إلى حجم العيب، لأن لهذه البنى شكلًا ووظيفة معًا. فالجفن يجب أن ينغلق تمامًا ويلتصق بالعين، والشفة يجب أن تنطبق وتتحرك، والمنخر يجب أن يبقى مفتوحًا عند الشهيق. والإصلاح الذي يبدو مقبولًا لكنه يترك جفنًا ينقلب إلى الخارج أو منخرًا ينهار قد فشل وظيفيًا. وهذه المواضع هي أقوى حجة لإجراء العلاج على يد من يرمّم الوجوه بانتظام.

ويُجرى الترميم بعد سرطان الجلد على نحو متزايد لدى كبار السن، وكثيرًا في السبعينيات والثمانينيات من العمر، وهذا يؤثر في الخطة. فشريحة الجبهة المرحلية التي تتطلب 3 عمليات وشهرين مع بقاء النسيج متصلًا عبر الوجه قد تكون معقولة تمامًا لمن عمره 55 عامًا وخاطئة تمامًا لمن عمره 85 عامًا ويتناول مميعات الدم. أما الخيارات الأبسط كالطعم أو الشريحة الموضعية أو، في بعض الحالات، ترك جرح صغير يلتئم بنفسه، فقد تعطي نتيجة جيدة بإزعاج أقل بكثير. والعمر وحده لا يحسم الأمر، لكن الحالة الصحية العامة والأدوية وما يريده المريض كلها تحسمه.

وينبغي أن يصاحب الترميم بعد سرطان الجلد حديث عن الوقاية، وهي الجزء الأكثر قدرة على تغيير السنوات العشر القادمة. فالوقاية اليومية الواسعة الطيف من الشمس والقبعات وتجنب شمس الظهيرة والفحص الذاتي المنتظم تخفض بصورة قابلة للقياس معدل ظهور آفات جديدة لدى من أصيبوا بواحدة. ويكشف الفحص الجلدي المنتظم السرطان التالي وهو لا يزال صغيرًا بما يكفي لاستئصال بسيط. وبالنسبة للمرضى الذين يتناولون مثبطات المناعة بعد زراعة عضو، والذين يصابون بسرطانات الجلد بتكرار أكبر بكثير وبشكل أشد، تصبح هذه المراقبة ضرورية لا مجرد مستحسنة.

وتتبع خيارات الترميم بعد سرطان الجلد السلّم نفسه المعتمد في مواضع أخرى، لكن درجاته تعني شيئًا مختلفًا في الوجه. فترك جرح صغير على سطح مقعّر، كالزاوية الداخلية للعين أو تجويف الأذن، ليلتئم من تلقاء نفسه يعطي كثيرًا نتيجة ممتازة، وهو خيار مشروع لا تقصير في العلاج. ويصلح الإغلاق المباشر حيث توجد مرونة في الجلد. وتستعير الشرائح الموضعية جلدًا مجاورًا مطابقًا. وتُستخدم الطعوم حيث لا يمكن استعارة شيء، وهي الخيار الأرجح أن يظهر كرقعة.

وتختلف خطط الترميم بعد سرطان الجلد باختلاف نوع السرطان. فسرطان الخلايا القاعدية ينمو ببطء ولا ينتشر تقريبًا أبدًا، فيقتصر السؤال على السيطرة الموضعية. أما سرطان الخلايا الحرشفية فيمكن أن ينتشر إلى العقد اللمفاوية، خاصة في الأذن والشفة، فيمتد التقييم إلى ما وراء الآفة. ويتطلب الميلانوما حواف أوسع وغالبًا خزعة العقدة الحارسة، ويُخطط الترميم حول عيب يحدد حجمَه عمقُ الميلانوما لا حافتها المرئية.

ولا ينبغي جدولة الترميم بعد سرطان الجلد قبل فهم نتيجة الفحص النسيجي، وهذا أكثر مصادر الاحتكاك شيوعًا عند ترتيب العلاج في الخارج. فالحواف التي تُبلَّغ بعد الأوان، في مختبر مختلف وبلغة مختلفة، يصعب التصرف بناءً عليها بعد أن يكون المريض قد عاد إلى بلده. وحين تكون شريحة قد رُفعت فوقها بالفعل، يصبح النكس أصعب كشفًا وأصعب علاجًا.

والمتابعة بعد الترميم بعد سرطان الجلد لا تقل أهمية عن العملية، وهي عادةً سبب إبقاء العلاج محليًا. فالنكس يكشفه من يفحص المنطقة بانتظام ويعرف شكلها في البداية. وتُعد فواصل المراقبة من 3 إلى 6 أشهر خلال السنتين الأوليين نموذجية للآفات الأعلى خطورة، وهذا الجدول يفترض وجود طبيب يستطيع المريض مراجعته فعلًا.

كثيرًا ما تصبح عمليات إصلاح الوجه المخطَّطة جيدًا غير ملحوظة على مسافة الحديث خلال عام، ولا سيما الشرائح الموضعية التي توضع ندباتها على حدود الوحدات التشريحية الجمالية.

تبقى الطعوم الجلدية أفتح لونًا وأرق وأكثر استواءً من جلد الوجه المحيط بها، مما يعطي مظهرًا مرقّعًا يستمر. وهذا هو الثمن مقابل عملية أبسط ومراقبة أسهل.

أما الالتئام المفتوح على الأسطح المقعّرة مثل الزاوية الداخلية للعين فكثيرًا ما يعطي نتيجة ممتازة دون أي جراحة، بعد عدة أسابيع من الضمادات.

ولا ينتهي العلاج بالترميم. فسرطانات الجلد الأخرى شائعة في الجلد نفسه المتضرر من الشمس، ولهذا تستمر المراقبة وتصبح الوقاية من الشمس دائمة.