ترميم اليد

يعيد ترميم اليد الوظيفة بعد الإصابة أو العدوى أو جراحة الأورام أو حالة موجودة منذ الولادة، عبر إصلاح أو استبدال الأوتار والأعصاب والعظم والغطاء الجلدي. اليد هي الجزء الأكثر كثافة وظيفية في الجسم: ففي مساحة لا تتجاوز بضعة سنتيمترات توجد البنى التي تتيح القبض بالإصبعين والإمساك والمناورة الدقيقة والإحساس التفصيلي، وأي تلف يصيب إحداها يُلمَس فورًا في الحياة اليومية.

الحقيقة المحورية في جراحة اليد أن العملية هي النصف الأصغر من العلاج. فإصلاح الوتر المتقن تقنيًا في يد لا تُحرَّك بعد ذلك على النحو الصحيح يلتصق بالنسيج الندبي وينتهي بالتيبّس، واليد المتيبّسة كثيرًا ما تكون أسوأ من الإصابة التي سببتها. إن العلاج اليدوي، عدة مرات أسبوعيًا لأشهر، وفق بروتوكول يتطابق تمامًا مع ما جرى إصلاحه، هو ما يحوّل العملية الجيدة إلى يد عاملة. والفرق بين المرضى الذين يؤدون هذا العمل ومن لا يفعلون أكبر من الفرق بين التقنيات الجراحية.

ولذلك فالتيبّس هو العدو لا مجرد إزعاج، وجراحة اليد الحديثة مبنية حوله. فالمستويات النسيجية التي تتيح للأوتار الانزلاق تضيع خلال أسابيع من عدم الحركة، لذا تبدأ الحركة المحمية في أقرب وقت يسمح به الأمان. وتُصمَّم الجبائر لتسمح ببعض الحركة بدلًا من منعها كليًا، وتكون التعليمات بشأن الحركات المطلوب أداؤها والحركات الواجب تجنبها دقيقة لا عامة: ففي إصلاح الوتر تُشجَّع بعض الحركات في الأسبوع الأول بينما تتسبب أخرى في تمزق الإصلاح، والفرق بينهما ليس بديهيًا.

يسير تعافي الأعصاب وفق جدول زمني خاص به ولا يمكن تعجيله. فالألياف تنمو من جديد بمعدل نحو ملّيمتر واحد في اليوم انطلاقًا من موضع الإصلاح، ولذلك يستغرق عودة الإحساس إلى طرف الإصبع بعد إصلاح عند الرسغ أشهرًا طويلة. وكثيرًا ما يكون التعافي ناقصًا، وهو أفضل بوضوح عند الأطفال منه عند كبار السن. وما يعود غالبًا إحساس متغيّر لا إحساس طبيعي، وهذه هي النتيجة المعتادة لا مضاعفة.

ويستحق عدم تحمّل البرد أن يُسمّى لأنه يعقب معظم إصابات اليد الكبيرة وإصلاحات الأعصاب، وهو شائع جدًا، وكثيرًا ما يكون دائمًا، ونادرًا ما يُذكر مسبقًا. يصفه المرضى بألم وتوجّع وخرق في اليد في الطقس البارد، أحيانًا لسنوات. وعادةً ما يتحسن قليلًا خلال سنتين ونادرًا ما يزول. تساعد القفازات وإبقاء اليد دافئة. ومعرفة أنه أمر متوقع وليس علامة فشل تجعل التعايش معه أسهل كثيرًا.

التوقيت هنا أهم منه في معظم عمليات الترميم. فالأوتار والأعصاب والمفاصل كلها تحقق نتائج أفضل حين تُصلَح مبكرًا لا متأخرًا: فالعصب المُصلَح خلال أسابيع يتعافى أفضل من العصب نفسه حين يُطعَّم بعد عام، والمفصل الذي بقي متيبّسًا لأشهر نادرًا ما يستعيد حركته الكاملة. وهذا أحد أسباب علاج إصابات اليد الحادة في مكان وقوعها لا السفر من أجلها، وسبب كون الترميم المتأخر أصعب وأقل قابلية للتنبؤ وكثيرًا ما يحدّه ما تيبّس فعلًا.

وبعض العمليات تعيد ما لا يمكن إصلاحه. إذ يمكن نقل إصبع قدم إلى اليد بأوعيته وأعصابه وأوتاره ليحل محل إبهام مفقود، فيستعيد القبض بالإصبعين الذي هو معظم ما يقوم به الإبهام. وهي جراحة كبرى لها موضع مانح في القدم، والنتيجة تبدو بوضوح إصبع قدم. وفي فقدان الإبهام كثيرًا ما تكون أفضل خيار وظيفي متاح، وعند الأطفال ينمو الإصبع المنقول.

والخلاصة العملية لهذا الموقع لا لبس فيها. فترميم اليد من أقل الإجراءات ملاءمةً للسفر بين كل ما نصفه هنا، لأن العلاج الذي يحدد النتيجة يجري عدة مرات أسبوعيًا لأشهر ولا يمكن تقديمه من بلد آخر. وعلى من يفكر في ترميم متأخر في الخارج أن يرتب العلاج اليدوي المحلي ويتأكد منه قبل الحجز، لأنه بدونه يُستبعد أن تفيد العملية.

يتحدد ترميم اليد بكون اليد بنية متحركة محشورة في حيّز صغير جدًا. فالأوتار تنزلق في أغمادها بفسحة شبه معدومة، والأعصاب والشرايين تجاورها، والمفاصل لا تتحمل عدم الحركة. والنسيج الندبي الذي لا أهمية له في الفخذ يلصق الوتر بغمده في الإصبع ويكلّف الحركة بصورة دائمة. وتكاد كل مبادئ جراحة اليد، من أصغر الشقوق إلى أبكر حركة ممكنة، تنبع من هذا القيد الواحد.

يُخطَّط ترميم اليد بحسب ما تُستخدم اليد من أجله لا بحسب استعادة كل بنية. فالعازف على الجيتار والجرّاح والبنّاء والكاتب على الحاسوب يحتاج كل منهم إلى أمور مختلفة من اليد المصابة نفسها، والترميم الذي يزيد القبض بالإصبعين إلى أقصى حد قد لا يكون الذي يزيد قوة الإمساك إلى أقصى حد. ويطرح جراحو اليد الجيدون أسئلة تفصيلية عن العمل والهوايات قبل اتخاذ القرار، والمرضى الذين يصفون بدقة ما يحتاجون إلى القدرة على فعله يحصلون على خطط أدق استهدافًا ممن يطلبون ببساطة إصلاح اليد.

لعمل الأعصاب والأوتار في ترميم اليد نافذة ضيقة تُغلق بهدوء. فالوتر المقطوع ينكمش ويصعب استرجاعه بعد بضعة أسابيع. أما العصب المقطوع فيمكن إصلاحه مباشرة في وقت مبكر، ويحتاج إلى طعم في وقت لاحق، وبعد نحو 18 شهرًا يكون العضل الذي يغذّيه قد تدهور إلى ما بعد إمكانية التعافي، وعندها لا يعيد الحركة إلا نقل وتر. ومن قيل له إنه لا يمكن فعل شيء بعد سنوات من الإصابة قد تبقى أمامه خيارات، لكنها مختلفة وأكثر محدودية.

يعتمد ترميم اليد على علاج يُقدَّم وفق جدول محدد، وهذا هو السبب العملي لكونه سيئ الملاءمة للسفر. فإصلاح الوتر القابض (الثانّي) يُحرَّك خلال أيام تحت إشراف أخصائي العلاج، وفق بروتوكول يتغير أسبوعيًا لنحو 12 أسبوعًا. وإذا فات الجدول فإما أن ينقطع الإصلاح وإما أن يلتصق بالندب التصاقًا صلبًا، وكلتا النتيجتين يصعب تداركها. وعلى من يفكر في جراحة اليد في الخارج أن يتأكد كتابةً ممن سيقدّم هذا العلاج في بلده، وأن يعدّ الخطة التي تتركه غامضًا ناقصة.

يقوم ترميم اليد على الإبهام الذي يمثل نحو 40 في المئة من وظيفة اليد بحسب معظم التقييمات. فاليد ذات الإبهام العامل وإصبعين أنفع بكثير من يد ذات 4 أصابع بلا إبهام، ولذلك يبذل الجراحون جهودًا استثنائية للحفاظ على الإبهام أو إعادة بنائه، ومنها نقل إصبع قدم أو إعادة تموضع السبابة. وحين تُرتَّب الموارد حسب الأولوية في يد شديدة الإصابة يأتي الإبهام أولًا.

يميّز تخطيط ترميم اليد بوضوح بين استعادة بنية واستعادة وظيفة، وهما لا يتطابقان دائمًا. فحين يتعذر إصلاح وتر يمكن تحويل مسار وتر عامل ليؤدي عمله، وحين يتعذر تجديد عصب في الوقت المناسب يمكن نقل عصب آخر ليحرّك العضل. وتبادل هذه النقلات وظيفة بوظيفة أهم منها، وهي توسّع الخيارات كثيرًا في الإصابات الأقدم من أن يُجدي فيها الإصلاح المباشر.

يُقاس التعافي بعد ترميم اليد بمعايير محددة قابلة للفحص لا بتحسن عام. فتُقاس قوة القبض والقبض بالإصبعين بمقياس القوة، وتُسجَّل حركة كل مفصل على حدة، ويُفحص الإحساس فحصًا منهجيًا. وهذه الأرقام توجّه العلاج وتكشف بلوغ مرحلة الثبات، وهي الأساس الذي يُنظر على أساسه في جراحة إضافية. والمرضى الذين يرون قياساتهم بأنفسهم يميلون إلى الالتزام بالعلاج بصورة أكثر انتظامًا.

لترميم اليد انعكاسات على العمل ينبغي بحثها قبل الجراحة لا بعدها. فالمهن اليدوية كثيرًا ما لا يمكن استئنافها قبل 3 إلى 6 أشهر، وفي بعض الحالات لا يمكن استئنافها بالشكل نفسه إطلاقًا. وحين تكون الإصابة متصلة بالعمل فإن إشراك الصحة المهنية مبكرًا يزيد كثيرًا من احتمال العودة التدريجية. وهذا التخطيط جزء من النتيجة بقدر العملية نفسها.

ترميم اليد في الخارج مناسب أحيانًا لإجراء منفصل مخطط له عند شخص يده مستقرة ويتوفر له علاج يدوي في بلده، مثل نقل وتر واحد أو تحرير ندبة. وهو لا يناسب تقريبًا أبدًا الإصابات الحادة أو الترميمات المعقدة أو أي شيء يتطلب بروتوكول علاج مكثفًا في وقت مبكر. وهذا التمييز يستحق أن يُطبَّق على أي عرض سعر يصلك.

يتحقق التغطية والإصلاح البنيوي بشكل موثوق. يمكن تغطية الوتر والعظم والمفصل المكشوفة، ويمكن إصلاح الأوتار والأعصاب المقطوعة أو ترقيعها.

تعود الوظيفة جزئيًا في معظم الحالات وكاملةً في القليل منها. والمقياس الصادق هو الوظيفة مقارنةً بالإصابة وليس مقارنةً باليد الأخرى، والمرضى الذين يُخبَرون بذلك يكونون أكثر رضًا بكثير.

يستغرق عودة الإحساس أشهرًا طويلة مع إعادة نمو الألياف العصبية، وغالبًا ما يكون الإحساس متغيرًا وليس طبيعيًا، ويتعافى عند الأطفال أفضل مما عند كبار السن.

عدم تحمل البرد شائع جدًا، وكثيرًا ما يكون دائمًا، ويتحسن نوعًا ما خلال سنتين. وهو أقل عواقب إصابة اليد تحذيرًا منه.