ترميم الأذن الخارجية

يتناول ترميم الأذن الخارجية أذنًا تضررت أو فُقدت بعد أن تكوّنت تكوّنًا طبيعيًا، وهي مشكلة تختلف عن «صغر الأذن» (microtia) في كل جانب تقريبًا. وأسبابها سرطان الجلد، وهو شائع لأن الأذن من أكثر أجزاء الجسم تعرضًا للشمس، والإصابات ومنها العضات وإصابات الاقتلاع، والحروق، واللسعة الصقيعية. والمرضى في الغالب بالغون لا أطفال، وتحدد القيودَ هنا بقايا الأذن لا النمو.

حين يكون السرطان هو السبب، تحكم كل شيء قاعدة واحدة: يُتأكد من خلو الحواف من الورم قبل إعادة بناء أي شيء. فإعادة البناء فوق حواف غير مؤكدة تدفن ما تبقى من الورم تحت «شريحة جلدية» (flap) فينمو دون أن يُرى حتى يظهر متأخرًا، كما تُتلف المعالم التي يلزم الاستدلال بها للعثور عليه من جديد. ويقوم الجراحون إما بالاستئصال ثم تضميد الجرح وانتظار نتيجة الفحص النسيجي قبل إعادة البناء بعد أيام قليلة، وإما باستخدام تقنية تؤكد الحواف أثناء العملية نفسها. أما العيادة التي تعرض الاستئصال وإعادة البناء في زيارة واحدة دون أي من الآليتين فتعرض أمرًا غير آمن مهما بدا مريحًا.

ويعتمد الممكن تقنيًا اعتمادًا شبه كامل على مقدار ما تبقى من الأذن ومن الجلد السليم المحيط بها. فالثلمة الصغيرة في حافة الأذن تُغلق بقطع إسفيني خلال 20 دقيقة تحت تخدير موضعي، مع القبول بأذن أصغر قليلًا. ويمكن ترميم فقدان الثلث العلوي بنسيج يُسحب على امتداد الحافة أو يُؤتى به إلى الأمام من خلف الأذن. أما فقدان معظم الأذن أو كلها فيتطلب بناء هيكل غضروفي وتغطيته على مراحل، تمامًا كما في جراحة صغر الأذن، ويستلزم ذلك جلدًا غير متندّب كافيًا خلف الأذن لتغطيته.

وهذا الشرط الأخير هو الموضع الذي تتعثر فيه كثير من عمليات الترميم. فبعد حرق، أو بعد العلاج الإشعاعي، أو بعد محاولات سابقة فاشلة، كثيرًا ما لا يكون الجلد خلف الأذن موجودًا بحالة صالحة للاستخدام. ويلتئم الجلد المعالَج بالإشعاع ببطء ويلتهب بسهولة ويدعم الهيكل الغضروفي بصورة ضعيفة، فيصبح انكشاف الهيكل أرجح بكثير. وإدراك أن الترميم سيفشل قبل المحاولة جراحة أفضل من المحاولة على أي حال.

ولذلك تُعدّ الأذن الصناعية خيارًا جادًّا لا بديلًا احتياطيًا. فأذن السيليكون المطابقة للجهة الأخرى والمثبتة على غرسات من التيتانيوم في الجمجمة تعطي أقرب تطابق ممكن في المظهر، وتصلح في النسيج المتندّب أو المعالَج بالإشعاع حيث يفشل الترميم، ولا تتطلب سوى جراحة صغيرة. والثمن إزالتها وتنظيفها يوميًا، واستبدالها كل بضع سنوات، والعناية بمواضع الغرسات مدى الحياة. وفي حالة الفقدان الكامل لدى مريض متقدم في السن بعد السرطان، يرى كثير من الجراحين ذوي الخبرة أنها الحل الأفضل ويصرّحون بذلك.

وثمة خطر واحد يتفاقم هنا أسرع منه في أي موضع آخر تقريبًا في الموقع، ويستحق أن يُسمّى بوضوح. فالعدوى التي تصل إلى غضروف الأذن يصعب علاجها، لأن إمداد الغضروف بالدم ضعيف ولا تصل إليه المضادات الحيوية بفاعلية تضاهي وصولها إلى الأنسجة الأخرى، وقد تدمّر شكل الأذن في أيام. ويجب الإبلاغ في اليوم نفسه عن أي ألم متزايد أو احمرار يمتد إلى ما بعد الجرح أو إفرازات بعد جراحة الأذن، بدل الاكتفاء بالمراقبة. وهذا من المواقف القليلة المذكورة هنا التي يكون فيها هذا الاستعجال مبرَّرًا فعلًا.

وإعادة الزرع بعد الفقدان الرضّي ممكنة أحيانًا. فإذا عُثر على الجزء المبتور وحُفظ باردًا ووصل إلى فريق جراحة مجهرية خلال ساعات، فقد يمكن إعادة زرعه أحيانًا، وإن كانت الأوعية دقيقة جدًا وتفشل محاولات كثيرة. وحين تفشل أو تتعذر، يُتخلص من النسيج عادةً ويُخطَّط للترميم لاحقًا بعد التئام كل شيء. ويبقى حفظ الجزء المبتور والوصول سريعًا إلى وحدة متخصصة أمرًا يستحق الفعل مهما كانت الفرص.

والتفاصيل العملية أهم في الأذن مما يتوقعه المرضى. فالنظارات تستند إليها، وسماعات الرأس تضغط عليها، والناس ينامون عليها. وكثيرًا ما يكون دعم الأذن المرمَّمة أقل من دعم الأذن الطبيعية، فقد يلزم استخدام إطارات خفيفة أو أذرع معدلة، ومن الأفضل طرح ذلك في الاستشارة بدل اكتشافه بعدها. وحين يكون السرطان هو السبب، تصبح الوقاية من الشمس والفحوص المستمرة للجلد دائمة، لأن من أصيب بسرطان جلدي واحد في أذن معرضة للشمس معرّض فعلًا لخطر إصابة أخرى.

ويحكم ترميمَ الأذن الخارجية أن الأذن ليست سطحًا مسطحًا، بل هيكل غضروفي رقيق مطوي يكسوه جلد لا يزيد سمكه على سمك الورق في الواجهة الأمامية وهو أوفر قليلًا في الخلف. وتستغل جميع التقنيات تقريبًا هذا التباين، فتستعير الجلد الأكثر ارتخاءً خلف الأذن لتغطية الواجهة الأمامية. وهذا أيضًا سبب وجوب تعويض الدعم الغضروفي كلما فُقد منه أكثر من القليل: فالجلد وحده ينهار، والأذن التي تفقد هيكلها تنبسط على الرأس خلال أسابيع.

ويجب أن يراعي ترميم الأذن الخارجية النظارات والسماعات الطبية والكمامات، وهي نقطة عملية نادرًا ما يفكر المرضى في طرحها. فالأذن المعاد بناؤها دون أخدود محدد خلفها لا يجد ذراع النظارة مكانًا يستقر فيه، ومن ارتدى النظارة 40 عامًا يلاحظ ذلك فورًا. ولهذا يخطط الجراحون لعمق ذلك الأخدود عمدًا، وحين تُستخدم سماعة طبية يكون لشكل مدخل القناة أهمية توازي شكل محيط الأذن.

ويتبع ترميم الأذن الخارجية بعد سرطان الجلد القواعد نفسها المتبعة في أي موضع آخر من الوجه: الحواف السليمة أولًا ثم الترميم. فالأذن موضع عالي الخطورة لـ«سرطان الخلايا الحرشفية» (squamous cell carcinoma)، جزئيًا لأنها تتلقى قدرًا كبيرًا من الشمس، وجزئيًا لأنها تُغفَل عادةً عند وضع واقي الشمس. وتتصرف السرطانات هناك بصورة أكثر عدوانية قليلًا من الآفة نفسها في الخد، وهي أرجح أن تصيب الغضروف، ما يغيّر الاستئصال وما يلزم لإعادة البناء.

وتُقاس نتائج ترميم الأذن الخارجية بمدى مرورها دون ملاحظة لا بمدى كمالها. فعلى مسافة الحديث يلاحظ الناس المحيط الخارجي وبروز الأذن عن الرأس وما إذا كانت الأذنان على الارتفاع نفسه. أما التفاصيل التشريحية الدقيقة التي يهتم بها الجراحون كثيرًا فتكاد لا تُرى من مسافة متر. ومعرفة ذلك مفيدة لأنها تفسر سبب بذل الجراحين جهدًا كبيرًا في الموضع والتناسق، وسبب أن ترميمًا متواضعًا تقنيًا لكنه في موضعه الصحيح كثيرًا ما يبدو أفضل من ترميم معقد ليس كذلك.

ويتراوح ترميم الأذن الخارجية بين إصلاح بتخدير موضعي مدته 30 دقيقة وإعادة بناء متعددة المراحل، ولذلك يتسع نطاق التكلفة والتعافي والمخاطر تبعًا لذلك. فشحمة الأذن المشقوقة، وثقب القرط الممزق، وعيب الحافة الصغير، والأذن البارزة كلها في الطرف البسيط وتناسبها زيارة واحدة فعلًا. أما الترميم شبه الكامل الذي يتطلب هيكلًا غضروفيًا وتغطية جلدية على مراحل فيقع في الطرف الآخر، بالقيود العملية نفسها كما في جراحة صغر الأذن.

ويزيد من تعقيد ترميم الأذن الخارجية أن الأذن لا تكاد تملك جلدًا فائضًا. فخلافًا للخد أو الرقبة، لا شيء يمكن استعارته محليًا، والجلد الموجود ملتصق التصاقًا شديدًا بالغضروف تحته. لذلك يعتمد الجراحون على عدد قليل من الحلول الراسخة: جلد من خلف الأذن، أو جلد من الرقبة، أو في العيوب الأكبر شريحة تُرفع من فروة الرأس أو من المنطقة أمام الأذن. وفهم سبب قلة الخيارات يفسر لماذا قد يتطلب عيب صغير إصلاحًا على مراحل.

ويجب أن يحافظ ترميم الأذن الخارجية، لدى من يستخدم سماعة طبية أو نظارة أو قنية أكسجين، على الوظيفة إلى جانب الشكل. فقد تبدو الأذن المرمَّمة الأكثر تسطحًا من الأصل مقبولة ومع ذلك تخذل المريض، إذ تنزلق النظارة ولا تجد السماعة الطبية خلف الأذن مكانًا تستقر فيه. ومن المفيد طرح ذلك في الاستشارة، فهو يغيّر الخطة الجراحية ولا يكون فكرة لاحقة.

ويكون التعافي من ترميم الأذن الخارجية أقصر من معظم ترميم الوجه، ويتوقف على حماية النتيجة ليلًا. وتشمل معظم التعليمات النوم بعيدًا عن الجانب المعالَج عدة أسابيع، وتجنب الضغط من سماعات الرأس وأربطة الرأس، والحفاظ على جفاف الضمادات. ويهدأ التورم خلال أسبوعين، ويتضح الشكل النهائي بعد نحو 3 أشهر، وتواصل الندوب تلاشيها سنة.

تعطي إصلاحات ترميم الأذن الخارجية الصغيرة نتائج ممتازة. فالاستئصال الإسفيني أو الشريحة الموضعية على حافة الأذن كثيرًا ما يترك أذنًا تبدو طبيعية تمامًا على مسافة الحديث، وأصغر قليلًا من الجهة الأخرى.

أما ترميم الهيكل الغضروفي لأذن مفقودة في معظمها فينتج شكل أذن مقنعًا لا أذنًا مطابقة، ويجري على مراحل خلال أشهر، وتظهر التفاصيل الدقيقة على مدى سنة.

وتحقق الأذن الاصطناعية عادةً تطابقًا أقرب من الترميم حين يكون جزء كبير من الأذن مفقودًا، وهذه حجة حقيقية للنظر فيها لا مجرد عزاء.

وحيث كان السرطان هو السبب، فإن الترميم ليس سوى جزء من النتيجة. فالمراقبة تستمر سنوات، لأن الجلد المحيط المتضرر بالشمس كثيرًا ما تظهر فيه آفات أخرى.