ترميم الحروق

يبدأ ترميم الحروق حيث تنتهي العناية الحادة بالحروق. فهو يعالج ما يتركه الحرق بعد التئامه: أشرطة مشدودة من الندبات تتقلص عبر المفاصل والرقبة، وندبات سميكة بارزة «تضخمية» (hypertrophic scars)، وجفون وشفاه مشوهة، ومناطق كانت تحمل الشعر حلّت محلها ندبة صلعاء، وجلد لم يعد يتعرق أو يتمدد أو يُحَسّ كما ينبغي. وهو برنامج يُقاس بالسنوات وليس عملية واحدة، ويستمر لدى الأطفال مع النمو.

أنفع ما يُرسَّخ مبكرًا أن النصف غير الجراحي يؤدي عملًا أكبر من النصف الجراحي. فالملابس الضاغطة التي تُرتدى قرابة 23 ساعة يوميًا لمدة 12 إلى 18 شهرًا، والسيليكون، والتمطيط المنتظم، والجبائر، ومرور الوقت، كلها تسطّح الندبات وتلينها بصورة أوثق من أي عملية. والفرق بين مريض يرتدي هذه الملابس وآخر لا يرتديها أكبر من الفرق بين التقنيات الجراحية، وهو أنفع أمر يستطيع المريض التحكم فيه.

ويأتي التوقيت من بيولوجيا الندبة. فتبقى ندبات الحروق نشطة وحمراء وبارزة ومتقلصة مدة سنة إلى 18 شهرًا قبل أن تلين وتشحب تدريجيًا. والعمل الجراحي في هذه المرحلة النشطة يعني التعامل مع نسيج ما زال يتغير ويميل إلى التندب بشدة مرة أخرى، ولذلك ينتظر الترميم الاختياري عادةً. والاستثناء وظيفي وهو مهم: فالتقلص الذي يشد الجفن مفتوحًا، أو يمنع الفم من الإغلاق، أو يحدّ من حركة مفصل، أو يقيّد طفلًا في طور النمو، يُحرَّر مبكرًا، لأن الانتظار يسبب ضررًا لا يمكن تداركه.

وعودة التقلص هي الإحباط الأبرز في هذا المجال ويلزم شرحها بدقة. فالندبة المحرَّرة التي يُغطى موضعها بطعم جلدي (skin graft) ستتقلص مرة أخرى مع نضج الطعم، فتسحب المفصل نحو وضعه القديم ما لم يقاومها شيء فعليًا. وهذه المقاومة هي الجبائر والتمطيط اليومي لعدة أشهر. فالجبائر جزء من العلاج وليست رعاية لاحقة بالمعنى المعتاد، والتحرير الذي لا يُتبع بالتمطيط يهدر العملية كلها.

وتتفاقم المشكلة لدى الأطفال. فالتحرير الذي نجح في سن الخامسة يتجاوزه النمو في سن العاشرة، لأن النسيج الندبي لا يطول بالمعدل نفسه الذي ينمو به النسيج المحيط. وتكرار التحرير خلال الطفولة هو النمط المتوقع وليس دليلًا على الفشل، والأسر التي تُخبَر بذلك منذ البداية تجد السنوات أقل إحباطًا بكثير من التي ظنت أن عملية واحدة ستحسم الأمر.

والجلد المانح مورد محدود، وهذا أمر لا يقدّره المرضى المصابون بحروق واسعة حق قدره. فالجلد غير المحروق الصالح للترقيع محدود، وكل عملية تستهلك جزءًا منه، ولا يتجدد بكميات غير محدودة. ولهذا يخطط الجراحون لبرنامج كامل بدل معالجة المشكلات واحدة تلو الأخرى، ولهذا ينبغي لمريض الحروق الواسعة أن يحذر من عيادة تقبل معالجة منطقة واحدة دون خطة لبقية الجسم.

ويستحق تمدد الأنسجة (tissue expansion) الذكر لأنه يحل مشكلة لا يحلها غيره. فتنمية جلد مطابق إلى جوار ندبة الحرق، لا سيما في فروة الرأس حيث يهم الشعر وفي الوجه حيث يهم اللون والملمس، تعطي نتيجة لا يقاربها أي طعم. أما كلفته فأشهر من النفخ الأسبوعي، وانتفاخ ظاهر، وخطر أن تُفقد العملية كلها إذا حدثت عدوى أو انكشف الموسّع.

ويهيمن عَرَضان على الحياة اليومية بعد الحروق وقلما يُناقشان في استشارات الجراحة. فالحكة شائعة جدًا، وقد تكون شديدة، وكثيرًا ما تستمر سنوات، والجراحة لا تحلّها بصورة موثوقة. أما اضطراب تنظيم الحرارة فيعقب تلف الغدد العرقية في المناطق المطعّمة. وكلاهما من نتائج الحرق وليس إخفاقًا في العلاج، ويسهل التعايش معهما عند تسميتهما مسبقًا.

ويأتي ترميم الحروق بعد العناية الحادة بالحروق، وجودة تلك العناية تحدد إلى حد بعيد ما سيتعين على الترميم تحقيقه. فالحرق العميق الذي يُستأصل نسيجه ويُطعَّم خلال أيام يعطي ندبة أفضل بكثير مما لو تُرك ليلتئم وحده خلال 5 أسابيع، لأن الالتهاب المطوّل هو ما يدفع إلى التندب السميك المتقلص. ووضعية الجسم والجبائر في المرحلة الحادة تمنع تكوّن التقلصات أصلًا. وكثير مما يعالجه جراح الترميم بعد سنوات هو نتيجة قرارات اتُّخذت في الأسبوعين الأولين.

ويُرتَّب ترميم الحروق بحسب الوظيفة لا المظهر، والترتيب متسق إلى حد معقول بين الوحدات. فتأتي الجفون أولًا، لأن تقلص الحرق الذي يمنع إغلاق العين يهدد القرنية خلال أسابيع. ثم الرقبة، لأن الرقبة المشدودة تضيّق المجرى الهوائي وتجعل أي تخدير مستقبلي خطرًا. ثم اليدان، ثم المفاصل الأخرى، ويأتي المظهر أخيرًا. وكثيرًا ما يريد المرضى معالجة ندبات الوجه الظاهرة أولًا، وفهم سبب اختلاف ترتيب الجراحين يسهّل هذا الحديث.

وصار لترميم الحروق اليوم أدوات أوسع من الترقيع الجلدي وحده. فالبدائل الجلدية (dermal substitutes) توفر سقالة يملؤها الجسم بنسيجه قبل وضع طعم رقيق، فتحسّن المرونة حيث يكون الطعم وحده مشدودًا. ويُنمّي تمدد الأنسجة جلدًا مطابقًا فعلًا في مناطق فروة الرأس أو الصدر غير المحروقة. وتجلب الشرائح الحرة (free flaps) نسيجًا رخوًا حيث لا يصلح الموضع للترقيع. ويلين حقن الدهون الندبة ويعيد الكفاف. وتجمع معظم الخطط عدة وسائل منها عبر سلسلة عمليات بدل الاعتماد على واحدة.

وتتشكل نتائج ترميم الحروق بالحكة وتنظيم الحرارة والحساسية للشمس بقدر ما تتشكل بالمظهر، وهذه ما يصفه المرضى بأنه الأصعب. فالجلد المطعّم والمتندب فيه غدد عرقية قليلة، ولذلك تُضعف الحروق الواسعة القدرة على التبرد وتجعل المناخات الحارة صعبة فعلًا. وهو يحترق بسهولة في الشمس وتتغير صبغته على نحو لا يمكن التنبؤ به. وتستمر الحكة لدى غالبية المرضى سنة أو أكثر وكثيرًا ما تزداد ليلًا. وهذه أمور تُدار ولا تُشفى، ومعرفة أنها متوقعة وليست استثناء تساعد.

ويعتمد ترميم الحروق على مقدار الجلد غير المحروق المتبقي، وهذه الحقيقة وحدها تشكّل الخطة كلها. فمن أصيب بحرق يمس نسبة صغيرة من الجسم لديه جلد مانح وفير ويمكن ترقيعه بسخاء. ومن أصيب بحرق واسع لديه القليل جدًا، ويجب توسيع الجلد المتاح أو تشبيكه أو إعادة استخدامه عبر عمليات كثيرة على مدى سنوات. ولهذا يُقاس ترميم الحروق الكبرى بعقد من الإجراءات المخططة وليس بترميم واحد.

ويُعطى ترميم الوجه واليدين الأولوية في كل البروتوكولات تقريبًا لأنهما المنطقتان اللتان تحددان الوظيفة والهوية معًا. وكثيرًا ما يستخدم ترميم حروق الوجه طعومًا كاملة السماكة أو شرائح موسّعة لتغطية وحدات جمالية كاملة، لأن تجميع طعوم صغيرة يبدو أسوأ بكثير من غطاء واحد يشمل منطقة كاملة. وتحتاج اليدان إلى تحرير التقلصات والعلاج المبكر، وهما المنطقة التي يكلّف فيها التأخير أكثر من غيرها.

وقد تحسنت نتائج ترميم الحروق بالتوازي مع تحسن النجاة من الحروق الحادة، ما يعني أن عددًا أكبر بكثير من الناس يعيش اليوم بندبات واسعة مقارنة بجيل مضى. وقد حوّل ذلك الاهتمام نحو جودة الحياة على المدى البعيد: الحكة والنوم وعدم تحمل الحرارة والمظهر والعودة إلى العمل. وتقيس خدمات الحروق المتخصصة هذه الجوانب عمدًا، والخدمة التي تناقش مظهر الندبة وحده تعالج جزءًا من المشكلة.

وكثيرًا ما يصاحب ترميم الحروق دعم نفسي، وفي الخدمات الجيدة يكون هذا روتينيًا وليس مقصورًا على من يعانون. فالحروق مفاجئة، وتنطوي كثيرًا على ظروف صادمة، وتغيّر المظهر بصورة دائمة. والأعراض اللاحقة للصدمة، والقلق من أن يراك الآخرون، وصعوبة العودة إلى الأجواء الاجتماعية، أمور شائعة وقابلة للعلاج. وتوافر هذا الدعم معيار معقول عند اختيار مكان العلاج.

يعيد تحرير التقلص الحركة بصورة موثوقة وقت الجراحة. أما الاحتفاظ بتلك الحركة فيعتمد على الجبائر والتمديد خلال الأشهر التالية أكثر مما يعتمد على العملية نفسها.

يحسّن ترميم الحروق المظهر والوظيفة والراحة، لكنه لا يعيد الجلد إلى حالته الطبيعية. فتبقى المناطق المطعَّمة والمُرمَّمة مختلفة في اللون والملمس وقدرتها على حمل الشعر بصورة دائمة.

يعطي تمدد الأنسجة أقرب تطابق متاح في فروة الرأس والوجه لأنه ينمّي جلد المريض نفسه، ويستحق الأشهر التي يستغرقها حيث يكون المظهر أهم ما يكون.

وعند الأطفال تُقيَّم النتائج على امتداد النمو لا في لحظة واحدة. فتكرار عمليات التحرير خلال الطفولة هو النمط المتوقع وليس علامة على فشل الجراحة السابقة.