ترميم الوجه

يعيد ترميم الوجه بناء الوجه بعد جراحة السرطان أو الإصابات أو الحروق أو حالة خلقية. وهو الجزء من جراحة التجميل الذي بلغت تقنياته أعلى درجات الدقة وتكون قيوده أشد، لأن الوجه كثيف الوظائف وظاهر بصورة دائمة. كل ما يجري هنا حل وسط بين ما يجب أن يعمل، وما يمكن الإبقاء عليه، والموضع الذي يمكن أن تُخفى فيه الندبة.

الخطوة الأولى هي فهم ترتيب الأولويات، لأنه يفسر نتائج قد تبدو بخلاف ذلك تنازلات سيئة. تأتي الوظيفة أولًا، وأسباب ذلك ليست جمالية. فالجفن الذي لا يُغلق بالكامل يترك القرنية مكشوفة، ما يسبب تلفًا قد يكلف البصر. والفم الذي لا يُحكم إغلاقه يسبب سيلان اللعاب ويعيق الكلام والأكل. والأنف الذي لا يتيح التنفس يؤثر في النوم والرياضة. وحين يتعارض أي من ذلك مع التناظر، يتراجع التناظر. والجراح الذي يشرح ذلك مبكرًا يهيئ المريض لنتيجة قد يجدها محيّرة لولا ذلك.

المبدأ الثاني هو «الوحدات الجمالية» (aesthetic subunits). ينقسم الوجه إلى مناطق تقرؤها العين كلًّا واحدًا: طرف الأنف، وكل فتحة أنف، والشفة العليا، والخد، والذقن. والندبة التي تقع على الحد الفاصل بين وحدتين، حيث يوجد ظل طبيعي أصلًا، بالكاد تُلاحَظ، أما الندبة التي تعبر وسط وحدة واحدة فتكون بارزة. ولهذا قد يزيل الجراح من النسيج السليم أكثر مما يتطلبه العيب في ظاهر الأمر، فيستبدل وحدة كاملة بدلًا من ترقيع جزء منها. يبدو ذلك إسرافًا، لكنه يعطي نتيجة أفضل باستمرار.

وحين يكون السرطان هو السبب، وهو كذلك كثيرًا في الوجه، يجب التأكد من خلو الحواف من الخلايا الورمية قبل بدء الترميم. فإعادة البناء فوق حواف غير مؤكدة تدفن ما تبقى من الورم تحت شريحة ينمو تحتها دون أن يُرى، وتطمس المعالم اللازمة للعثور عليه مجددًا. ينتظر الجراحون نتيجة الفحص النسيجي ويرممون بعد أيام قليلة، أو يستخدمون تقنية مثل «جراحة موس» (Mohs surgery) التي تحدد الحواف أثناء العملية. أما الاستئصال والترميم في زيارة واحدة دون أي من الآليتين فغير آمن مهما كانت الراحة.

يتبع اختيار الطريقة «سلّم الترميم» مع تركيز في الوجه على التطابق. تُفضَّل الشرائح الموضعية متى أمكن لأن النسيج يأتي من الجوار المباشر ويتطابق في اللون والسماكة والملمس. أما الطعوم الجلدية فأسرع ولها موضع مانح صغير، لكنها تبقى أرق وأشحب وأكثر تسطحًا، فيظهر فيها مظهر الترقيع حيث تعبر حدود وحدة جمالية. ويحل النقل الحر للأنسجة من الساعد أو الفخذ عيوبًا لا تحلها طريقة أبسط، ومنها فقدان الفك، لكنه لا يطابق جلد الوجه جيدًا أبدًا.

تستحق الشريحة الجبهية وصفًا خاصًا لأنها المعيار في عيوب الأنف الكبيرة ولأن المرضى يجدونها صعبة فعلًا. يُنقل جلد من الجبهة إلى الأسفل على سويقة ضيقة تحمل إمداده الدموي، ويبقى متصلًا عبر الوجه نحو 3 أسابيع بينما يكوّن إمدادًا دمويًا جديدًا عند الأنف، ثم يُفصل في عملية ثانية. المرحلة الوسطى ظاهرة ولا مفر منها، والمرضى الذين يُعرض عليهم صور لهذه المرحلة مسبقًا يتعاملون معها أفضل بكثير ممن لم يروها.

التورم بعد ترميم الوجه كبير ومضلل. يبلغ ذروته بعد 48 إلى 72 ساعة، ويمتد الكدم نحو الأسفل بفعل الجاذبية إلى مناطق لم تُجرَ فيها العملية أصلًا، ويبدو الوجه أسوأ بكثير قبل أن يتحسن. يهدأ التورم خلال 2 إلى 3 أسابيع، ويستمر الشكل في التغير أشهرًا. وتكون الندبات أشد احمرارًا وبروزًا عند نحو 3 أشهر ثم تخف لعام أو أكثر، ولهذا لا يُخطَّط للتصحيح قبل ذلك أبدًا.

حين يُرجَّح فشل الترميم في نسيج متندب أو معرَّض لإشعاع شديد، يكون الطرف الاصطناعي للوجه خيارًا حقيقيًا. ففي الأنف وتجويف العين والأذن بعد جراحة سرطانية واسعة، قد يبدو طرف اصطناعي متقن مثبت على غرسات أكثر إقناعًا من ترميم في نسيج غير مهيأ. يحتاج إلى إزالة وتنظيف يوميين وإلى استبدال كل بضع سنوات. والجراحون الذين يطرحونه خيارًا حقيقيًا وليس ملاذًا أخيرًا يكونون صادقين بشأن ما يستطيع الترميم تحقيقه وما لا يستطيع.

ترميم الوجه غير معتاد بين العمليات في أن نتيجته علنية. فندبة البطن يراها عدد قليل من الناس، أما ترميم الوجه فيراه كل من يقابله المريض، كل يوم، طوال حياته. وهذا الواقع يبرر العمليات الإضافية والشرائح المرحلية وإجراءات التحسين التي تجعل العمل على الوجه أعقد من الترميم في مواضع أخرى. ويبرر أيضًا الدعم النفسي المعتاد في الوحدات المتخصصة، لأن التكيف مع وجه تغيّر أمر حقيقي مهما بلغت جودة الجراحة.

تُبنى خطط ترميم الوجه حول النسيج المتطابق، لا حول النسيج الأقرب. فجلد الوجه يختلف في السماكة واللون والملمس والصفة الدهنية من منطقة إلى أخرى، وجلد الرقبة أو الذراع لا يطابق جلد الخد تمامًا. ولهذا ينقل الجراحون النسيج مسافة كبيرة داخل الوجه بدلًا من أخذ طعم أسهل من مكان آخر، ولهذا تبقى الشريحة الجبهية المعيار في إعادة بناء الأنف بعد أكثر من ألف عام على وصفها أول مرة.

يعتمد ترميم الوجه بصورة متزايدة على التخطيط الرقمي، خصوصًا حين يكون العظم متضمنًا. يُستخدم مسح للوجه لتصميم أدلة قطع تشكّل عظم الشظية أو لوح الكتف على الشكل الدقيق للفك المفقود، وتُطبع مسبقًا وتُستخدم في غرفة العمليات. يقصّر ذلك العملية ويحسّن الملاءمة ويسمح بتخطيط غرسات الأسنان ضمن الترميم منذ البداية. لا تقدمه كل الوحدات، وحين يُناقش ترميم الفك فمن المعقول السؤال عنه.

نادرًا ما ينتهي ترميم الوجه في العملية الأولى، ويكون المرضى أفضل حالًا حين يُخبرون بذلك بوضوح. تُجعل الشرائح عمدًا أكثر سماكة قليلًا كي تنجو، ثم تُرقَّق في إجراء ثانٍ. يحتاج اللون أشهرًا ليستقر وقد يُحسَّن بالليزر أو التمويه. وتُضاف الحواجب والرموش وحواف فتحتي الأنف بعد أن يستقر الترميم الأساسي. والتوقع الأدق هو سلسلة من 2 إلى 4 إجراءات على مدى عام، لا أن تكون العملية الأولى هي الحاسمة.

يتطلب ترميم الوجه من الجراح أن يفكر في 3 طبقات لا في طبقة واحدة: البطانة والدعامة والغطاء الخارجي. والعيب كامل السماكة في الأنف أو الخد فقد الطبقات الثلاث، واستبدال الجلد وحده يترك ترميمًا ينهار إلى الداخل أو ينكمش. قد تأتي البطانة من شريحة مقلوبة إلى الداخل أو من طعم، والدعامة من غضروف مأخوذ من الحاجز الأنفي أو الأذن أو الضلع، والغطاء من شريحة موضعية أو جبهية. وبسبب هذا التفكير الطبقي تحتاج العيوب كاملة السماكة في الوجه إلى عدة عمليات، بينما تحتاج الجزئية منها غالبًا إلى عملية واحدة.

يجب أن يراعي ترميم الوجه أن الوجه يتحرك. فالترميم الذي يبدو صحيحًا على طاولة العمليات قد يشد زاوية الفم عند ابتسام المريض أو يسحب الجفن إلى الأسفل حين ينظر إلى الأعلى. لذلك يخطط الجراحون لاتجاه الشد ويبالغون غالبًا في التصحيح قليلًا، وهذا أحد أسباب تثبيت بعض الشرائح في بنى أعمق بدلًا من الاعتماد على إغلاق الجلد وحده.

قد يحتاج ترميم الوجه بعد استئصال الورم إلى مراعاة العلاج الإشعاعي، الذي يغيّر الخطة كما يفعل في الثدي. فالنسيج المعرَّض للإشعاع يلتئم بصورة أقل موثوقية، والترميم المنفذ قبل العلاج الإشعاعي قد ينكمش ويتشوه بعده. وحيث يُتوقع الإشعاع، يفضّل الجراحون غالبًا إدخال نسيج جيد التروية من خارج المنطقة وتأجيل التحسينات إلى ما بعد انتهاء العلاج واستقرار النسيج.

ترميم الوجه من المجالات القليلة في جراحة التجميل التي يُعد فيها التمويه والأطراف الاصطناعية جزءًا من الممارسة السائدة لا بديلًا عنها. فالوشم الطبي يعيد لون الحلمة أو الحاجب أو حافة فتحة الأنف، ومستحضرات التمويه المتخصصة تخفي اختلاف اللون، والطرف الاصطناعي المثبت بالغرسات يمكنه استبدال عين أو أذن أو أنف بصورة أكثر إقناعًا مما تفعله الجراحة. والوحدات الجيدة تتعامل مع هذه الخيارات جزءًا من الخطة وتعرضها مبكرًا.

كثيرًا ما يكون ترميم الوجه المخطَّط جيدًا غير ملحوظ على مسافة الحديث بعد سنة، ولا سيما حين استُخدم نسيج محلي وجاءت الندبات على حدود الوحدات الجمالية.

لا تتطابق الطعوم والشرائح البعيدة مع بقية الوجه. يبقى الطعم الجلدي أشحب وأكثر انبساطًا، ويظل نسيج الساعد أو الفخذ على الوجه مختلفًا في اللون والسماكة بصورة دائمة، وهذا ثمن حل مشكلة لا يحلها شيء أبسط.

تُستعاد الوظيفة عادةً بصورة موثوقة: جفن يُغلق، وفم يُحكم الإغلاق، وأنف يتنفّس. أما التناظر فأقل قابلية للتنبؤ وكثيرًا ما يكون غير كامل.

نقطة التقييم الصادقة هي بين 12 و18 شهرًا. فالتورّم يحجب شكل الوجه لأشهر، وتبلغ الندبات ذروة احمرارها عند ثلاثة أشهر، ولا تكتمل الخطط المرحلية إلا بعد أن يستقر آخر تحسين.