ترميم الوجه في تركيا

فهم هذا المبدأ يفسّر لماذا تختلف خطة جرّاح عن خطة آخر، وكيف تقيّمها.

لماذا يختلف الوجه. يُفحص الوجه على مسافة الحديث، في ضوء النهار، من دون غطاء، وهو متحرك. قطعة جلد يختلف لونها أو سماكتها قليلاً عمّا يلزم لا تُلاحَظ على الساعد؛ أما على الخد فهي أول ما يراه الجميع.

سلّم الترميم، بترتيب تقريبي. ترك الجرح يلتئم من تلقاء نفسه، وهو ما يعطي لبعض العيوب الصغيرة في المناطق المقعّرة نتيجة جيدة على نحو مفاجئ. الإغلاق المباشر إن سمح به ارتخاء الجلد. الطُّعم الجلدي (skin graft)، بكامل السماكة من موضع مانح مطابق مثل أمام الأذن أو خلفها، وهو يعطي لوناً وملمساً أفضل من الطُّعم ذي السماكة المجزّأة. الرُّقعة الموضعية (local flap)، أي نقل جلد مجاور بتروية دموية خاصة به، وهي العمود الفقري لترميم الوجه لأن الجلد المجاور للعيب هو الأنسب له. الرُّقعة الإقليمية، مثل رُقعة الجبهة لترميم الأنف. والرُّقعة الحرّة (free flap)، وهي نسيج يُنقل من موضع آخر في الجسم مع شريانه ووريده اللذين يُوصلان تحت المجهر، وتُستخدم للعيوب الكبيرة أو المركّبة التي تتطلب عظماً أو حجماً أو بطانة.

لماذا الأعلى ليس أفضل. الرُّقعة الموضعية المصمّمة جيداً تتفوق عادةً على الرُّقعة الحرّة من الناحية الجمالية لأن النسيج متطابق. تُستخدم الرُّقع الحرّة عندما لا يوجد ما يغطي العيب محلياً أو عندما يلزم عظم وبطانة، وليس استعراضاً للتقنية.

الوحدات الجمالية والخطوط. ينقسم الوجه إلى وحدات، هي الأنف والشفة والخد والجفن، والندبات الموضوعة عند الحدود بينها أو ضمن الثنيات الطبيعية وخطوط الشعر تصبح غير ظاهرة. أحياناً يكون الحل الصحيح إزالة وحدة فرعية كاملة وإعادة بنائها بدلاً من ترقيع جزء منها، لأن الرقعة داخل الوحدة الواحدة تظهر.

العيوب المركّبة. عندما يفقد الوجه الجلد والبطانة والغضروف أو العظم معاً، كما في خدّ أو أنف مثقوب من الجهتين، يجب تعويض كل طبقة. ترميم الجلد فوق بطانة مفقودة يفشل.

التناظر والجانب الآخر. الجانب السليم هو القالب، وقد يُعدَّل أحياناً قليلاً ليتطابق.

الجلد الحامل للشعر. الحاجب والشارب واللحية وفروة الرأس تحتاج جميعها إلى تعويض بجلد حامل للشعر، مما يحدّ من خيارات الموضع المانح.

ما الذي تذكره الخطة الجيدة. أي نسيج سيُؤخذ ومن أين، ولماذا هذا بدلاً من خيار أبسط، وكم مرحلة، وكيف ستبدو الندبات.

اسأل: لماذا هذا الترميم بدلاً من ترميم أبسط، وكيف سيكون تطابق اللون؟

هذا هو السياق الأكثر شيوعاً، وله أكثر القواعد صرامة.

الحواف أولاً. لا يمكن اعتماد الترميم نهائياً قبل أن يؤكد الفحص النسيجي أن الورم أُزيل بالكامل. إغلاق العيب فوق سرطان متبقٍّ يخفيه تحت الرُّقعة، حيث قد لا يظهر النكس إلا بعد أن يصبح واسعاً.

كيف يُدار ذلك. إما أن يُجرى الاستئصال والترميم على مراحل، أي يُستأصل الورم ويُضمَّد الجرح وتُنتظر نتيجة الفحص النسيجي ثم يُجرى الترميم بعد أيام، وإما أن يُستخدم الاستئصال المضبوط الحواف، حيث تُفحص الحواف أثناء العملية فيمكن إجراء الترميم فوراً بثقة. جراحة «موس» (Mohs) هي أشهر أشكال ذلك وهي غير متاحة في كل مكان. اسأل أي الطريقتين تنطبق عليك، وكن حذراً من خطة تغلق عيب سرطان فوراً من دون تأكيد نسيجي.

أي السرطانات. سرطان الخلايا القاعدية، وهو الأكثر شيوعاً وغالباً موضعي. سرطان الخلايا الحرشفية الذي قد ينتشر إلى العقد اللمفاوية. الورم الميلانيني الذي يحتاج إلى تقييم مرحلي خاص وغالباً إلى تقييم العقد. وأورام أندر. لكل منها متطلبات حواف مختلفة ومتابعة مختلفة.

العقد اللمفاوية والتصوير. في سرطان الخلايا الحرشفية والورم الميلانيني قد تحتاج العقد في الرقبة وأمام الأذن إلى تقييم، أحياناً بالموجات فوق الصوتية أو الخزعة. وهذا يندرج ضمن خدمة سرطانات الرأس والعنق.

العلاج الإشعاعي. هل تلقيته، وهل ستتلقاه، وأين كان الحقل الإشعاعي. النسيج المعالج بالإشعاع يلتئم بصعوبة وينكمش ولا يتحمل الطُّعوم والغرسات جيداً. والعلاج الإشعاعي المخطط له بعد الجراحة يؤثر أيضاً في اختيار الترميم لأن الرُّقعة التي ستتعرض للإشعاع تتصرف بشكل مختلف. تنتظر معظم الوحدات ما لا يقل عن ستة إلى اثني عشر شهراً بعد العلاج الإشعاعي قبل أي تحسين اختياري.

المراقبة. الإصابة بسرطان جلدي واحد في الوجه ترفع بدرجة كبيرة خطر الإصابة بآخر، لذا تستمر متابعة الموضع وبقية الجلد سنوات. وقد يحجب الترميم النكس عند الحافة، ولهذا يجب أن يسجّل تقرير العملية بدقة ما أُجري وأين، ولهذا تحتاجه الجهات الطبية التي تتابعك.

التوقيت. قد يكون الترميم فورياً بعد التأكد من سلامة الحواف، أو مؤجلاً أسابيع أو أشهراً. التأجيل أكثر أماناً عند وجود شك، والضمادة المؤقتة لمدة أسبوع ليست فشلاً.

أين يُجرى الاستئصال. حيث توجد خدمات الأمراض النسيجية والأورام التي تتابعك. الترميم يحتمل السفر أكثر بكثير من استئصال السرطان.

ما تحضره إلى استشارة في الخارج. نتيجة الفحص النسيجي، وتقرير عملية الاستئصال، والتصوير، وحقل العلاج الإشعاعي وجرعته، وجدول المراقبة الخاص بك.

اسأل: هل لديكم نتيجة الفحص النسيجي الخاصة بي، وهل كانت الحواف سليمة، ومن سيتابعني؟

هذا هو مبدأ الترتيب، وهو الجزء الأسهل ضياعاً في السياق التجميلي.

الجفنان. أكثر الاعتبارات الوظيفية إلحاحاً في ترميم الوجه. الجفن الذي لا ينغلق، بسبب عيب أو طُعم انكمش أو رُقعة شدّته إلى الأسفل، يعرّض القرنية للجفاف والتقرح واحتمال فقدان البصر. يجب أن يعيد ترميم الجفن الإغلاق وحافة الجفن، ويحتاج إلى تقييم من طبيب عيون أو جرّاح تجميل العين. وأي ترميم قرب العين يحمل خطر شدّ الجفن يجب أن يُخطط له مع مراعاة ذلك.

الجفن السفلي تحديداً. معرّض للانكماش بعد الترقيع، مما يسبب انقلاب الجفن إلى الخارج (ectropion)، وهو يسبب دمع العين والتهيج والتعرض. الوقاية منه أسهل من تصحيحه.

الشفتان. يجب أن تنغلقا بإحكام. الشفة التي لا تنغلق تؤدي إلى سيلان اللعاب وصعوبة الأكل والشرب وتداخل الكلام. يجب أن يعيد الترميم الحلقة العضلية حول الفم إضافة إلى الجلد والبطانة، وأن يحافظ على الحد القرمزي للشفة، وهو أوضح خط في الوجه. والشفتان متحركتان أيضاً، فقد يبدو الترميم سليماً في وضع الراحة ويبدو غير سليم عند الكلام أو الابتسام.

الأنف. يجب أن يمرّر الهواء. ترميم الأنف الخارجي مع ترك البطانة الداخلية ناقصة ينتج أنفاً يبدو مقبولاً ولكنه لا يعمل، والبطانة الداخلية هي الجزء الأكثر تقليلاً من شأنه. ويلزم دعم غضروفي لمنع انهيار فتحة الأنف المرمَّمة عند الشهيق.

تجويف الفم. عندما يشمل الترميم الخد أو الفك يصبح المضغ والبلع والكلام على المحك، وقد يكون تأهيل الأسنان جزءاً من الخطة.

العصب الوجهي. عندما يُضحّى بالعصب أو يُصاب، يؤثر ضعف الوجه في إغلاق العين وإحكام الشفة والكلام. إعادة التحريك، من طُعوم عصبية ونقل أعصاب ونقل عضلات وأحزمة ساكنة، مجال متخصص ويجب مناقشته لا تركه.

الإحساس. غالباً ما يُفقد في الرُّقعة بصورة دائمة. الرُّقع المنقولة من موضع آخر لا تُحَسّ كأنها وجه.

ما يتضمنه الإرشاد الجيد. قائمة بالعواقب الوظيفية وما سيعيده الترميم وما لن يعيده. الإحساس، تحديداً، لن يعود عادةً.

اسأل: ماذا سيعيد هذا الترميم وظيفياً، وماذا لن يعيد؟ وهل ستكون عيني محمية؟

هذه هي التقنية التي تفصل أكبر هوة بين وحدة قادرة ووحدة غير قادرة.

متى تلزم الرُّقعة الحرّة. العيوب الكبيرة التي لا يغطيها أي نسيج موضعي. العيوب المركّبة التي تحتاج إلى عظم إضافة إلى النسيج الرخو، كالفك العلوي أو السفلي بعد استئصال ورم. العيوب التي تحتاج إلى حجم. الحقول المعالَجة بالإشعاع حيث لن يلتئم النسيج الموضعي. وعندما تكون جراحة سابقة قد استنفدت الخيارات الموضعية.

ما الذي تتضمنه. نسيج يُفصل عن موضع مانح، مثل الشظية لعظم الفك، أو الساعد أو الفخذ لجلد رقيق مرن، أو البطن أو الظهر للحجم، مع شريانه ووريده، ثم يُنقل إلى الوجه وتُوصل أوعيته بأوعية في الرقبة تحت المجهر.

الخطر الحرج. تتخثر الأوعية الموصولة. يتوقف الدم عن الدخول إلى الرُّقعة أو الخروج منها. وما لم يُكتشف ذلك ويُعاد المريض إلى غرفة العمليات خلال ساعات تموت الرُّقعة، وهذا يعني خسارة الترميم وخسارة الموضع المانح، وغالباً وضعاً أسوأ مما كان قبلها.

ما الذي يمنع ذلك. مراقبة كل ساعة أو ساعتين لعدة أيام من كوادر مدرَّبة على ملاحظة تغيّر اللون ودرجة الحرارة وعودة الامتلاء وإشارة الدوبلر، مع توفر جرّاح مجهري للعمل في أي ساعة.

الأسئلة التي يجب طرحها بدقة. كيف تُراقَب الرُّقعة، وكم مرة، ومن يراقبها، ولعدد كم يوماً؟ هل يوجد جرّاح مجهري مناوب ليلاً؟ كم رُقعة حرّة تجري هذه الوحدة في السنة؟ ما معدل فشل الرُّقعة لديكم ومعدل الإعادة إلى غرفة العمليات؟

لماذا يهم الحجم. النتائج المجهرية ترتبط بحجم الوحدة وروتين الفريق. الوحدة التي تجري عدة حالات أسبوعياً لديها أطباء تخدير وممرضون وأطباء مبتدئون يعرفون البروتوكول؛ أما التي تجري عدداً قليلاً في السنة فلا.

أين مكانها. مستشفى فيه وحدة عناية مركزة أو عناية متوسطة. وليس عيادة تجميل خاصة مهما كان الجرّاح مدرَّباً جيداً، إلا إذا كانت العيادة جزءاً من مستشفى كهذا.

مدة الإقامة. من خمسة إلى عشرة أيام في المستشفى، وأحياناً أكثر، ومن أسبوعين إلى أربعة أسابيع في البلد قبل السفر جواً. السفر لمسافات طويلة بُعيد الجراحة المجهرية ينطوي على خطر التخثر ويُبعدك عن الفريق.

الموضع المانح. جرح ثانٍ، وهو أحياناً كبير: طُعم على الساعد، أو ضعف أو تغيّر في المشية بعد أخذ الشظية، أو ندبة في البطن. اسأل عمّا سيكلّفك.

البدائل. ترميم أبسط، أو تعويضة صناعية، أو قبول العيب. إذا كانت الرُّقعة الحرّة هي الخيار الوحيد المعروض فاسأل عمّا نُظر فيه غيرها.

إذا كانت إجابات المراقبة غامضة فلا تُجرِ الجراحة المجهرية هناك. هذا هو الخط الأوضح في هذه الصفحة.

خيار كثيراً ما يكون أفضل وكثيراً ما لا يُعرض، لذلك خصصنا له قسماً.

ما هي. تعويضات من السيليكون يصنعها ويلوّنها يدوياً اختصاصي تعويضات الوجه (anaplastologist) أو اختصاصي التعويضات الفكية الوجهية بما يطابق المريض: أذن، أو عين مع الحجاج، أو أنف، أو قطعة أكبر من منتصف الوجه. تُثبَّت بمادة لاصقة أو، وهو الأفضل، تُشبَّك على غرسات صغيرة من التيتانيوم مزروعة في العظم.

أين تتفوق بوضوح. الحجاج بعد استئصال محتويات الحجاج، حيث لا يعيد أي ترميم العين، وتعويضة الحجاج المصنوعة جيداً بأهدابها وقزحيتها المطابقة تغيّر الكثير. الأذن، حيث تعيد التعويضة التفاصيل الدقيقة أفضل من النحت. عيوب منتصف الوجه الكبيرة حيث يعني الترميم عدة رُقع حرّة ومع ذلك لا يبدو كأنف أو خد. والنسيج المعالَج بالإشعاع حيث ترتفع معدلات فشل الترميم.

لماذا تناسب هذه الفئة من المرضى. معظم ترميم الوجه بعد السرطان يكون لدى كبار السن، القادرين على التركيب والتنظيف اليوميين، والذين قد يفضلون عملية غرسات قصيرة على سنة من الرُّقع المرحلية.

الواقع العملي. تُنزع ليلاً. تُستبدل كل سنتين إلى خمس سنوات عند تغيّر لونها، وهي تكلفة متكررة. مواضع الغرسات تحتاج إلى تنظيف يومي وقد تتهيج أو تلتهب. نسبة نجاح الغرسات في العظم المعالَج بالإشعاع أقل. وهي ليست جزءاً منك، وهذا يهم بعض الناس كثيراً.

الاندماج العظمي. تحتاج الغرسات من ثلاثة إلى ستة أشهر، وأحياناً أكثر في العظم المعالَج بالإشعاع، قبل تركيب التعويضة.

لماذا لا تُعرض غالباً. لأنها تتطلب اختصاصي تعويضات وجه تتفاوت إتاحته، ولأن الوحدات الجراحية تعرض الجراحة. وهذا قصور في الوحدة لا في الخيار.

المقارنة الصادقة. للعيب الذي يغطيه النسيج الموضعي جيداً: رمِّم. أما للحجاج أو الأذن أو عيب منتصف الوجه الكبير، خصوصاً في النسيج المعالَج بالإشعاع، فستبدو التعويضة عادةً أفضل وتنطوي على مخاطر أقل.

الجمع بينهما. رُقعة لتوفير سرير مستقر ملتئم تُثبَّت عليه التعويضة، وهو جمع شائع ومنطقي.

ماذا تسأل. هل يتوفر اختصاصي تعويضات وجه، وهل يمكنني رؤية أعماله، وهل ستعطيني التعويضة نتيجة أفضل من الترميم؟

اطلب أن ترى صوراً للخيارين من الوحدة نفسها. الوحدة التي تستطيع أن تريك الاثنين تمنحك خياراً حقيقياً.

النطاق في قسم التكلفة أعلاه هو الأوسع في هذا الموقع، لأنه يمتد من رُقعة موضعية صغيرة إلى ترميم مرحلي بالرُّقعة الحرّة.

يشمل العرض السليم: مراجعة سجلاتك، أي نتيجة الفحص النسيجي وتقرير الاستئصال والتصوير وحقل العلاج الإشعاعي وجرعته وتقارير العمليات السابقة؛ وصوراً من قبل الإصابة أو المرض إن توفرت؛ واستشارة تصف العيب بحسب المنطقة والطبقة وتحدد النسيج المتاح وتفصل المشكلات الوظيفية عن المظهر؛ وتقييماً من طبيب عيون أو جرّاح تجميل العين عند تعلّق الأمر بالجفنين أو الحجاج؛ ومشاركة من أخصائي الأنف والأذن والحنجرة عند تعلّق الأمر بالأنف أو مجرى الهواء؛ ومشاركة من اختصاصيي الأسنان والفك والوجه عند تعلّق الأمر بالفك؛ وخطة مرحلية مكتوبة تسمّي كل عملية وترتيبها والفاصل بينها وهدفها؛ وفي الجراحة المجهرية، بروتوكول المراقبة مكتوباً مع معدلات فشل الرُّقعة والإعادة إلى غرفة العمليات في الوحدة؛ وإجراء العملية في مستشفى يضم الاختصاصات ذات الصلة ومستوى الرعاية المناسب؛ وليالي مستشفى مناسبة للعملية؛ وإقامة مع التنقلات؛ وتأكيد اللياقة للسفر جواً؛ وفحصاً نسيجياً لأي نسيج مُزال؛ وتقرير عملية وملخص خروج يستطيع أطباؤك قراءتهما.

غير مشمول: تذاكر الطيران لكل مرحلة، وتأمين السفر الذي يغطي فعلاً الجراحة في الخارج، والليالي الإضافية، ومراحل التحسين اللاحقة، والتصحيح، وعلاج المضاعفات بعد العودة، وتعويضات الوجه الصناعية وعمل اختصاصي تعويضات الوجه، وتأهيل الأسنان، والعلاج الإشعاعي ورعاية الأورام، وعلاج النطق أو البلع.

لماذا تختلف العروض. أولاً، أي عملية، وهي معظم الفرق. ثانياً، هل تدخل الجراحة المجهرية، فهي تغيّر متطلبات المستشفى كلياً. ثالثاً، عدد المراحل وهل سُعِّرت المراحل اللاحقة. رابعاً، هل تشمل مراجعة السجلات والتصوير وتقييمات الاختصاصات ذات الصلة. خامساً، هل يُعرض خيار التعويضة الصناعية أصلاً، فغيابه يدل على أن التقييم غير متوازن. سادساً، هل يُقدَّم تقرير عملية سليم، وهو يبدو أمراً إدارياً لكنه مهم جداً للمراقبة.

نقطة القيمة الصادقة. تحقق مما يموّله نظامك الصحي. ترميم الوجه بعد السرطان أو الإصابة مغطى في معظم البلدان، والاستمرارية مع الفريق الذي يحتفظ بنتيجة فحصك النسيجي ويدير مراقبتك لها قيمة كبيرة. وحيث تسافر، اشترِ قدرة الوحدة والتقييم، لا أرخص إغلاق لأكثر المشكلات ظهوراً.

اطلب كتابياً الخطة المرحلية والاختصاصات المشاركة وبروتوكول المراقبة إذا اقتُرحت جراحة مجهرية والوثائق.

الوحدة أهم بكثير من المدينة، وفي هذا النوع من العمل يكون مكان الإجراء هو القرار.

مستشفيات أنقرة الجامعية هي أول ما يُنظر فيه لمعظم حالات ترميم الوجه. فهو يحتاج إلى جراحة تجميلية وترميمية بقدرة مجهرية، وأورام الرأس والعنق، وجراحة الفك والوجه، والأنف والأذن والحنجرة، وطب العيون أو جراحة تجميل العين، وخدمات الأسنان والتعويضات، ورعاية مركزة أو متوسطة، والقدرة على العمل على مراحل لسنوات. وفي الوحدات الجامعية غالباً ما تتوفر تعويضات الفك والوجه أكثر من العيادات الخاصة، وهذا مهم لأن الخيار الصناعي يجب أن يكون متاحاً فعلاً لا مذكوراً نظرياً.

في إسطنبول مستشفيات جامعية ومستشفيات خاصة كبيرة ذات قدرة ترميمية ومجهرية وأورام رأس وعنق حقيقية، وفيها الجرّاحون الأرجح امتلاكاً لحجم شخصي كبير في رُقع الوجه. وفيها أيضاً أكبر سوق تجميل في البلد، وهذا الجمع هو ما يستدعي الحذر: فالعيب الوجهي المقدَّم إلى عيادة تجميل قد يُعرض عليه حقن فيلر أو إغلاق بسيط بينما يحتاج إلى ترميم وحدة فرعية أو رُقعة، وقد يُغلق عيب سرطاني من دون فحص نسيجي. اسأل عن المنشأة والاختصاصات والمراقبة لا عن سمعة الجرّاح وحدها. تتركز المستشفيات في شيشلي وليفنت وأتاشهير وعلى الجانب الأناضولي، ويوفر المطاران أكثر الرحلات المباشرة.

في إزمير مستشفيات مرتبطة بجامعات ذات قدرة ترميمية، في مدينة أهدأ برحلات أوروبية مباشرة، وتناسب ترميماً محدداً من مرحلة واحدة في وحدة تحققت منها.

أنطاليا هي الأقل ملاءمة. يحتاج ترميم الوجه إلى تقييم متعدد الاختصاصات وفحص نسيجي وأحياناً مراقبة مجهرية واستمرارية عبر المراحل، وسوق التجميل المنتجعي لا يوفر شيئاً من ذلك. رُقعة موضعية صغيرة على الخد بعد استئصال كامل مؤكد هي النسخة الوحيدة التي يمكن منطقياً أن تُجرى في عيادة خاصة.

ثلاثة أسئلة في أي مدينة. هل هذا مستشفى تتوفر فيه الاختصاصات ذات الصلة في الموقع؟ إذا اقتُرحت جراحة مجهرية فكيف تُراقَب الرُّقعة وما معدل الفشل لديكم؟ وهل يتوفر اختصاصي تعويضات وجه لأقارن بالتعويضة الصناعية؟

أينما ذهبت، يجب أن تحمل العيادة ترخيص السياحة الصحية الدولية الصادر عن وزارة الصحة (التركية)، ويجب أن تجرى الجراحة في مستشفى مرخّص يناسب درجة التعقيد، ويجب أن يكون الجرّاح مسجلاً لدى الجمعية الطبية التركية (Turkish Medical Association) في الاختصاص ذي الصلة.

هو في معظم الحالات مسار لا رحلة، وخطوته الأولى ليست الجراحة غالباً.

قبل أي شيء: سؤال التمويل والاستمرارية. ترميم الوجه بعد السرطان أو الإصابة ممول في معظم البلدان. إذا كان متاحاً لك، فالاستمرارية مع الفريق الذي يحتفظ بنتيجة فحصك النسيجي ويدير مراقبتك لها قيمة كبيرة. تحقق من ذلك أولاً.

اجمع السجلات. نتيجة الفحص النسيجي، وتقرير عملية الاستئصال، والتصوير، وحقل العلاج الإشعاعي وجرعته، وتقارير العمليات السابقة، وصور لوجهك من قبل المرض أو الإصابة. أحضر ترجمة للوثائق الأساسية.

التقييم عن بُعد. تُراجَع السجلات والصور، مع بيان بما يمكن تحقيقه، وعدد المراحل، وهل تلزم جراحة مجهرية، وهل ستعطي التعويضة الصناعية نتيجة أفضل.

الرحلة الأولى: التقييم، من يومين إلى ثلاثة أيام. وصف العيب بحسب المنطقة والطبقة. تقييم وظيفي: إغلاق الجفن، وإحكام الشفة، ومجرى الهواء الأنفي، والمضغ، والعصب الوجهي. تقييمات الاختصاصات حسب الحاجة. التصوير إن لزم. ثم خطة مرحلية مكتوبة بأهداف وفواصل زمنية، وموافقة تبيّن ما سيُعاد وما لن يُعاد، بما في ذلك الإحساس.

العملية. لرُقعة موضعية أو طُعم: من ساعة إلى ثلاث ساعات، حالة يوم واحد أو ليلة إلى ليلتين، وسبعة إلى عشرة أيام في البلد. لترميم أنف مرحلي برُقعة الجبهة: عمليتان أو ثلاث بفاصل ثلاثة إلى أربعة أسابيع، فإما إقامة ممتدة وإما رحلات متكررة. للرُّقعة الحرّة: من خمس إلى عشر ساعات، وخمس إلى عشر ليالٍ في المستشفى مع مراقبة كل ساعة، وأسبوعان إلى أربعة أسابيع قبل السفر جواً.

العناية بالجرح. غالباً أسابيع من الضمادات، وأحياناً ضمادات متخصصة. رتّب قبل السفر من سيقوم بذلك في بلدك.

من الشهر الأول إلى الثاني عشر. التئام، ونضج الندبات، وعلاج طبيعي أو علاج النطق والبلع عند الحاجة. صور على فترات. واستمرار المراقبة مع فريقك إذا كانت الحالة بعد سرطان.

المراحل اللاحقة. التحسين: ترقيق رُقعة، أو تصحيح ندبة، أو حقن دهون لضبط الكفاف، أو تعديل جفن أو شفة. عادةً عند ستة إلى اثني عشر شهراً، وكثيراً ما تكون الفارق بين نتيجة كافية ونتيجة جيدة.

إذا اخترت تعويضة صناعية. زرع الغرسات، ثم ثلاثة إلى ستة أشهر من الاندماج العظمي، ثم جلسات التركيب، أي رحلتان، مع استبدال كل بضع سنوات.

الحكم على النتيجة. بعد سنة من العملية الأخيرة، مقارنةً بوجهك السابق أنت.

يجب أن تحمل العيادة شهادة ترخيص السياحة الصحية الدولية الصادرة عن وزارة الصحة (التركية)، مع رقمها وعنوان المستشفى المرخّص، ويجب أن يكون الجرّاح مسجلاً لدى الجمعية الطبية التركية في الاختصاص ذي الصلة.

ثم الأسئلة المهمة.

هل راجعتم نتيجة فحصي النسيجي وتقارير العمليات والتصوير وتفاصيل العلاج الإشعاعي؟ وهل ستمضون من دونها؟

إذا كانت الحالة بعد سرطان: هل كانت الحواف سليمة، وهل قُيّمت العقد اللمفاوية، ومن سيتابعني؟

ما الذي ينقص تحديداً، أي منطقة وأي طبقات؟ وما النسيج المتاح لدي؟

لماذا هذا الترميم بدلاً من ترميم أبسط؟ وكيف سيكون تطابق اللون والملمس؟

ماذا سيعيد هذا وظيفياً، أي إغلاق الجفن وإحكام الشفة ومجرى الهواء الأنفي والمضغ، وماذا لن يعيد؟ وهل سيكون لدي إحساس؟

هل ستكون عيني محمية، وهل قيّمني طبيب عيون أو جرّاح تجميل العين؟

إذا اقتُرحت جراحة مجهرية: كيف تُراقَب الرُّقعة، وكم مرة، ومن يراقبها، ولعدد كم يوماً؟ هل يوجد جرّاح مجهري مناوب ليلاً؟ كم رُقعة حرّة تجرون في السنة، وما معدلات الفشل والإعادة إلى غرفة العمليات لديكم؟

هل هذا مستشفى فيه رعاية مركزة أو متوسطة، وهل تتوفر الاختصاصات ذات الصلة في الموقع؟

ماذا يكلفني الموضع المانح، وظيفياً وندبةً؟

هل يتوفر اختصاصي تعويضات وجه، وهل ستعطيني التعويضة نتيجة أفضل؟

كم مرحلة، وبأي ترتيب، وبأي فواصل؟

كم يلزم قبل أن أستطيع السفر جواً، وهل ستؤكدون اللياقة كتابياً؟

من يتولى العناية بجرحي في بلدي، ومن أتصل به إذا تغيّر شيء؟

هل ستعطونني تقرير عملية وملخص خروج يستطيع أطبائي قراءتهما، وهل سترسلون النسيج المُزال للفحص النسيجي؟

هل ينبغي أن أجري هذا في بلدي بدلاً من ذلك؟

السؤال الأخير حقيقي، والوحدة المستعدة للإجابة بنعم هي وحدة تستحق الثقة عندما تجيب بلا.

قائمة طويلة، والوحدات الصادقة تذكر أرقامها الخاصة.

فشل الرُّقعة. فقدان جزئي أو كامل لرُقعة موضعية أو إقليمية أو حرّة. في الرُّقع الحرّة يتبع تخثر الأوعية الموصولة ويتطلب عودة عاجلة إلى غرفة العمليات. الفقدان الكامل يعني خسارة الترميم والموضع المانح وحالة أسوأ مما كانت.

فشل الطُّعم، مما يترك جرحاً مفتوحاً يحتاج إلى إعادة ترقيع.

سوء تطابق اللون أو الملمس، وهو على الوجه ظاهر حتى لو التأم الجرح تماماً.

التقلص. تنكمش الطُّعوم والندبات، وهذا على الوجه يسحب الجفنين والشفتين وفتحتي الأنف من أماكنها: انقلاب الجفن السفلي إلى الخارج، وتشوه الحد القرمزي، وانهيار فتحة الأنف.

مضاعفات العين. تعرض القرنية بسبب جفن لا ينغلق، مما يؤدي إلى الجفاف والتقرح واحتمال فقدان البصر. وهو أخطر خطر وظيفي في ترميم الوجه.

عدم إحكام الشفة، مع سيلان اللعاب وصعوبة الكلام.

انسداد الأنف، بسبب بطانة غير كافية أو غياب الدعم الغضروفي.

العدوى، وتتطلب أحياناً إزالة المادة المزروعة.

تفكك الجرح، وقد يستغرق التئامه على الوجه أشهراً ويترك ندبة أسوأ.

النزف والورم الدموي، ويتطلبان أحياناً العودة إلى غرفة العمليات.

إصابة الأعصاب: ضعف الوجه عند تعلق الأمر بالعصب الوجهي، وخدر دائم في المنطقة المرمَّمة، وهو الأمر المعتاد لا الاستثنائي.

مشكلات الموضع المانح: ندبات، وطُعم على الساعد، وتغيّر في المشية أو ضعف بعد أخذ الشظية، وضعف في البطن، والمضاعفات الخاصة بالموضع المانح نفسه.

الندبات والندبات الضخامية والجدرة (keloid).

في النسيج المعالَج بالإشعاع: التئام أسوأ بوضوح، ومعدلات أعلى للعدوى وفشل الرُّقعة، وضعف تحمل الغرسات.

في حالات السرطان: نكس مخفي تحت الرُّقعة، وتأخير العلاج الأورامي اللاحق إذا تدخلت مضاعفة، وإعاقة المراقبة.

الحاجة إلى عمليات إضافية، وهي في ترميم الوجه القاعدة.

مضاعفات التخدير، وتزداد مع طول العملية.

الصعوبة النفسية. يحمل تشوه الوجه وترميمه عبئاً نفسياً كبيراً، وقد تبقى النتيجة التي تحسّن ولا تعيد الوضع السابق صعبة. الدعم مهم والوحدات الجيدة توفره.

خاصة بالسفر. رُقعة تفشل والفريق لا يمكن الوصول إليه، وخطة مرحلية تنقطع، وسجلات لا تنتقل، وانقطاع المراقبة بعد السرطان.

العوامل التي تتحكم بها: جمع السجلات، والإصرار على تأكيد الحواف، والتحقق بصدق من قدرة الوحدة، وترتيب الرعاية في بلدك، وعدم بدء خطة مرحلية لا تستطيع إكمالها.

أحياناً بوضوح، وبدرجة أكبر مما في معظم الصفحات هنا فإن الخطوة الأولى الصادقة هي التحقق مما إذا كان ينبغي أن تسافر أصلاً. ترميم الوجه بعد السرطان أو الإصابة أو الحروق ممول في معظم البلدان، والاستمرارية مع الفريق الذي يحتفظ بنتيجة فحصك النسيجي ويعرف ما استُؤصل ويدير مراقبتك لها قيمة كبيرة، خاصة لأن الترميم قد يحجب نكساً عند الحافة، ومن يراقب ذلك يحتاج إلى معرفة ما أُجري بدقة. إذا كان الترميم متاحاً لك في بلدك خلال وقت معقول فاختره.

حيث يكون السفر منطقياً، تؤدي الوحدات الجامعية والمستشفيات الكبيرة في تركيا هذا العمل على الوجه الصحيح: جراحة تجميلية وترميمية بقدرة مجهرية، وأورام الرأس والعنق، وجراحة الفك والوجه، والأنف والأذن والحنجرة وطب العيون في المبنى نفسه، بجزء من تكلفة القطاع الخاص في أوروبا الغربية. هذا الجمع هو ما ينبغي شراؤه، والسؤال الذي يحدده لا يتعلق بسمعة الجرّاح بل بالمنشأة: هل الاختصاصات ذات الصلة في الموقع، وهل توجد رعاية مركزة أو متوسطة، وإذا اقتُرحت رُقعة حرّة فكيف تُراقَب؟

هذا السؤال الأخير لا يقبل أي تنازل. تعتمد الرُّقعة الحرّة على أوعية موصولة تحت المجهر، وإذا تخثرت تموت الرُّقعة ما لم يعد المريض إلى غرفة العمليات خلال ساعات. فاسأل كم مرة تُفحص الرُّقعة، ومن يفحصها، ولعدد كم يوماً، وهل يوجد جرّاح مجهري مناوب ليلاً، وما معدلا فشل الرُّقعة والإعادة إلى غرفة العمليات في الوحدة. وإذا كانت الإجابات غامضة فلا تُجرِ الجراحة المجهرية هناك. واسأل عمّا نُظر فيه غيرها، لأن الرُّقعة الموضعية المصمّمة جيداً تعطي عادةً تطابق لون وملمس أفضل من الرُّقعة الحرّة، والأعلى في سلّم الترميم ليس الأفضل، بل هو ما يُلجأ إليه عندما لا ينفع أي خيار موضعي.

إذا كان عيبك بعد سرطان فهناك ثلاثة أمور تسبق الترميم. تأكيد سلامة الحواف بالفحص النسيجي، لأن إغلاق عيب فوق ورم متبقٍّ يدفنه حيث يصعب اكتشاف النكس، والضمادة المؤقتة لأسبوع ليست فشلاً. وتقييم العقد اللمفاوية عندما يكون الورم سرطان خلايا حرشفية أو ورماً ميلانينياً. ووضوح بشأن العلاج الإشعاعي، السابق أو المخطط له، لأن النسيج المعالَج بالإشعاع يلتئم بصعوبة وينكمش ولا يتحمل الطُّعوم والغرسات جيداً، وهو يغيّر ما هو ممكن ومتى.

أصرّ أيضاً على معالجة الوظيفة قبل المظهر. إغلاق الجفن يحمي قرنيتك، والجفن الذي يشدّه طُعم منكمش قد ينتهي بتقرح القرنية، لذا فإن أي شيء قرب العين يحتاج إلى رأي طبيب عيون أو جرّاح تجميل العين. والشفة يجب أن تنغلق لتأكل وتتكلم. والأنف المعاد بناؤه يجب أن يمرّر الهواء، أي أن البطانة والدعم الغضروفي لا يقلان أهمية عن الجلد. وتوقع أن يُقال لك إن الإحساس لن يعود في الرُّقعة؛ فهذا هو المعتاد وليس مضاعفة.

وأخيراً، اسأل عن تعويضة الوجه الصناعية، واعتبر الوحدة التي لا تستطيع مناقشتها تقدّم لك أقل من تقييم كامل. فللحجاج بعد استئصال محتوياته، وللأذن، ولعيب كبير في منتصف الوجه، وفوق كل ذلك في النسيج المعالَج بالإشعاع، تبدو التعويضة السيليكونية التي يصنعها اختصاصي جيد وتُشبَّك على غرسات مثبتة بالعظم أفضل عادةً من أفضل ترميم ممكن وتحمل مخاطر أقل. تُنزع ليلاً، وتحتاج إلى استبدال كل بضع سنوات، وليست جزءاً منك، وهذه التكاليف حقيقية؛ وبالنسبة إلى كثير من المرضى يفوقها المظهر.

أياً كان قرارك، اجمع سجلاتك وأحضر صوراً لوجهك من قبل المرض أو الإصابة، لأن ذلك هو الهدف لا وجه متوسط. وأصرّ على تقرير عملية وملخص خروج يستطيع أطباؤك قراءتهما: ففي حالة تُتابَع سنوات عبر نظامين صحيين محتملين، هذه الوثيقة هي ما يعرف به الطبيب التالي ما يتعامل معه.

يبيّن جدول المقارنة أعلاه كم يكلّف ذلك في بلدك، من أسعار منشورة، مع بيان ما هو تقدير، فاقرأه كنقطة بداية لكل مرحلة نظراً إلى النطاق الذي يغطيه. ويصل طلب الاستشارة أدناه إلى منسّق يمكنه توجيه ذلك إلى وحدة ترميمية في مستشفى لا إلى عرض سعر تجميلي.