Loading
دليل الإجراء · الجسم
يُزيل شد الجسم السفلي الحلقة الكاملة من الجلد المترهل حول الخصر التي تبقى بعد فقدان كبير للوزن، إذ يجمع بين شد البطن ورفع الفخذين الخارجيين والأرداف من خلال ندبة تمتد حول الجسم بالكامل. وهي أكثر عمليات نحت الجسم شمولاً، وتستغرق من أربع إلى ست ساعات تحت تخدير عام، مع إقامة ليلتين إلى ثلاث ليالٍ في المستشفى. يسافر المرضى إلى بلدهم بعد أربعة عشر يومًا، ويعودون إلى العمل المكتبي في الأسبوع الرابع، وتظهر النتيجة النهائية خلال ستة إلى اثني عشر شهرًا.
بعد فقدان 30 كيلوغرامًا أو أكثر من الوزن، لا ينكمش الجلد من تلقاء نفسه بل يتدلى حول الجذع بالكامل. تُزيل عملية شد الجسم السفلي (استئصال الحزام الجلدي الدهني) حلقة محيطية من الجلد والدهون عند الخصر: شد للبطن من الأمام، وشد للفخذين الخارجيين من الجانبين، وشد للأرداف من الخلف، وتُجمع جميعها في ندبة واحدة تمتد حول الجسم. ويُعاد إصلاح عضلات البطن، ويمكن إعادة تموضع نسيج الأرداف لإضافة امتلاء. ولأن العملية طويلة، تُجرى في المستشفى مع حقن مضادة لتخثر الدم، وأجهزة ضغط لعضلات الساق، والتحرك المبكر، وكثيرًا ما يعاني المرضى من نقص في الحديد أو البروتين أو الفيتامينات بعد جراحة علاج السمنة، وهو ما يجب تصحيحه أولاً. ويُقسّم كثير من الجراحين العملية إلى جزء أمامي وخلفي، أو يضيفون شد الجسم العلوي وشد الذراعين وشد الفخذين في عمليات لاحقة.
يُعد شد الجسم السفلي عملية أكثر شمولاً من شد البطن أو شد الفخذين منفردًا، لأنه يعيد تشكيل حزام نسيجي واحد متصل يمتد من أسفل البطن، مرورًا بالخاصرتين، وعبر أسفل الظهر، وحتى الجزء العلوي من الأرداف، وذلك كله في عملية واحدة متكاملة. ومعالجة هذا المحيط الكامل تعني تقليب المريض بين وضعية الاستلقاء على الظهر والاستلقاء على البطن خلال العملية، وهذا أحد أسباب امتداد الوقت الإجمالي في غرفة العمليات إلى أربع أو ست ساعات حتى في يد جراح متمرّس. أما العامل الحقيقي الذي يحدّ من مدى العملية فهو التروية الدموية: فرفع الجلد وشده حول الجذع بالكامل يقطع بعض الأوعية الدموية الصغيرة التي تغذي الحافة الأمامية للنسيج المرفوع، ولذلك يترك الجراحون عمدًا هامش أمان بدلاً من شد الجلد إلى درجة تحرم حواف الجرح من التروية الدموية. وهذا أيضًا ما يفسر اختلاف سلوك الجلد بعد فقدان كبير للوزن عن سلوك الجلد الذي تقدّم في العمر بشكل طبيعي. فالجلد الذي يتقدّم في العمر يفقد مرونته تدريجيًا وبشكل متساوٍ نسبيًا، في حين أن الجلد الذي تمدّد لسنوات بسبب السمنة ثم انكمش بسرعة تكون أليافه المرنة قد تضررت بشكل دائم، وغالبًا ما يكون أرق، ويلتئم بوتيرة أبطأ، لأن فقدان الوزن نفسه، لا سيما بعد جراحات علاج السمنة، قد يترك الأنسجة في حالة نقص غذائي نسبي. ويزن الجراحون هذه الحدود المتعلقة بالتروية الدموية بدقة مقابل الكمية التي يمكن استئصالها بأمان من الجلد الزائد في جلسة واحدة.
ولا يُحدَّد التوقيت المناسب لإجراء العملية بعد جراحة علاج السمنة بتاريخ معين على التقويم بقدر ما يُحدَّد بمجموعة من المؤشرات القابلة للقياس. فمعظم الجراحين يريدون أن يكون الوزن مستقرًا، في حدود كيلوغرامات قليلة عادةً، لمدة لا تقل عن ثلاثة إلى ستة أشهر، لأن الجلد الذي يُستأصل في وقت مبكر جدًا سرعان ما يُستبدل بترهل جديد مع استمرار نزول الوزن. كما يجب أن تقع نتائج فحوصات الدم للبروتين والحديد وفيتامين D وفيتامين B12 وغيرها من العناصر الغذائية التي يشيع نقصها بعد عمليات تحويل المسار أو تكميم المعدة ضمن حدود آمنة، لأن التئام الجروح يتوقف بشكل مباشر على مخزون البروتين وعوامل التجلط التي يُضعفها هذا النقص. ويجب التوقف عادةً عن التدخين، بما يشمل السجائر الإلكترونية وبدائل النيكوتين، لفترة محددة قبل الجراحة وبعدها، لأن النيكوتين يضيّق بالضبط تلك الأوعية الدموية الصغيرة التي تعتمد عليها هذه العملية في التئام ندبة تطوّق الجسم بالكامل. كما ينبغي أن يكون المرشحون واقعيين بشأن حجم فترة التعافي: فهذه ليست عملية تتيح مواصلة المسؤوليات العادية خلال الأسابيع الأولى، وكثيرًا ما يسأل الجراحون عن مدى توفر الدعم في المنزل، والاستعداد النفسي لفترة تعافٍ طويلة وواضحة للعيان، والتوقعات من النتيجة، قبل تحديد موعد للعملية.
هذه هي النقاط التي يتحقق منها الجراح في الاستشارة.
البالغون الذين فقدوا كمية كبيرة من الوزن (غالبًا بعد جراحة علاج السمنة) وحافظوا على استقرار وزنهم لمدة تتراوح بين ستة واثني عشر شهرًا، ومؤشر كتلة جسم أقل من 32 تقريبًا، ودون نقص في العناصر الغذائية، وغير المدخنين ولديهم دعم قوي في المنزل.
أسباب قد يطلب فيها الجراح الجيد الانتظار أو اختيار بديل.
عدم استقرار الوزن، أو فقر الدم أو نقص البروتين بعد جراحة علاج السمنة، أو الإصابة بجلطات سابقة، أو السكري غير المضبوط، أو التدخين، أو محدودية الدعم في المنزل.
اسأل جراحك عن التقنية التي يوصي بها لك ولماذا.
استئصال دائري للجلد عند الخصر، مع إصلاح عضلات البطن ورفع الأرداف أو الفخذين الخارجيين.
الجزء الأمامي (شد البطن) والجزء الخلفي (رفع الأرداف والفخذين) يُنفَّذان في عمليتين منفصلتين.
يُزيل طيات الدهون في الظهر ويرفع الثديين أو الصدر في عملية منفصلة.
خطوة بخطوة من الوصول حتى الخروج.
يُرسم حزام الجلد المطلوب استئصاله حول الجسم كاملاً أثناء وقوف المريض.
تخدير عام مع اتخاذ تدابير للوقاية من الجلطات وتركيب قسطرة بولية.
مع استلقاء المريض على بطنه، يُستأصل الجلد الزائد في منطقة الأرداف والفخذين الخارجيين ويُرفع.
بعد تقليب المريض على ظهره، تُستكمل الدائرة بعملية شد البطن مع إصلاح العضلات.
ليلتان إلى ثلاث ليالٍ مع أنابيب تصريف ومضادات تجلط ومساعدة على المشي.
تتبع النسب الإرشادات المنشورة؛ ويعتمد خطرك الشخصي على صحتك والجراح.
يحمل شد الجسم السفلي معدل مضاعفات إجمالي أعلى من عملية تستهدف منطقة واحدة مثل شد البطن منفردًا، وذلك ببساطة لأن الندبة أطول، والعملية تستغرق وقتًا أطول، وغالبًا ما تُجرى على نسيج سبق أن تأثر بتغيّر كبير في الوزن. وتُعد مشكلات التئام الجرح عند نقاط الشد الأكبر، وأكثرها شيوعًا عند التقاء الندبتين الرأسية والأفقية، أكثر المشكلات تكرارًا، وتُعالَج عادةً بتغيير الضمادات ومرور الوقت بدلاً من جراحة إضافية. وتزداد احتمالية حدوثها مع إجراء عملية واحدة طويلة جدًا بدلاً من اتباع أسلوب تدريجي على مراحل، ومع استمرار نقص العناصر الغذائية، والتدخين الحالي، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم وقت الجراحة. ويُصرَّف التجمع المصلي (السيروما) في العيادة؛ ويُخفَّف خطر الجلطات باستخدام مضادات التجلط واللباس الضاغط والمشي المبكر.
تحدث فتحات صغيرة في مكان ما على طول الندبة الطويلة عند نسبة كبيرة من المرضى؛ وتُعالَج بتغيير الضمادات على مدى أسابيع.
تجمعات سائلية تحتاج إلى تصريف.
تصحيحات الندبة أو تصحيح الزوائد الجلدية الصغيرة عند طرفي الندبة عند نسبة لا بأس بها من المرضى.
تزيد العمليات الطويلة من هذا الخطر؛ ومضادات التجلط والجوارب الضاغطة والمشي أمور أساسية.
الأيام الأولى بعد شد الجسم السفلي شاقة بالفعل: فيُطلب من المريض الانحناء إلى الأمام عند الوركين والركبتين لتخفيف الشد على الندبة، وتكون الحركة بطيئة ومتعمدة، ويتركز الألم حول منطقة الخصر وأسفل الظهر بدلاً من نقطة واحدة محددة. ويكون التعب في الأسبوعين الأولين أكثر وضوحًا مما يكون بعد عمليات نحت الجسم الأصغر، ويُعد التورم والتصلب حول الخصر بالكامل أمرًا طبيعيًا قد يستغرق أشهرًا ليتراجع. أما ما لا يُعد طبيعيًا، ويستوجب الاتصال الفوري بالفريق الجراحي، فهو الشعور بسخونة وتورم وألم في ربلة الساق، أو ضيق تنفس مفاجئ أو ألم في الصدر، أو انفتاح الجرح وظهور النسيج الذي تحته، أو الحمى مع احمرار متمدد، لأن هذه العلامات قد تشير إلى جلطة دموية أو عدوى أعمق في الجرح، لا إلى التئام طبيعي.
الأيام 1-4
ليلتان إلى ثلاث ليالٍ مع أنابيب تصريف ومضادات تجلط ومساعدة على المشي.
الأسبوعان 1-2
إزالة أنابيب التصريف؛ تغيير الضمادات يوميًا؛ والسفر إلى الوطن في اليوم الرابع عشر.
الأسابيع 3-6
الاستمرار في ارتداء اللباس الضاغط؛ ومراقبة الندوب لأي انفتاح.
الأشهر 6-12
تتلاشى الندوب ويستقر شكل الجسم؛ ويتم التخطيط لأي تصحيحات بعد مرور عام.
يُعاد تشكيل الجذع بشكل لافت منذ الأسابيع الأولى، مع تورم يتراجع تدريجيًا على مدى ستة أشهر وندوب تتلاشى خلال عام إلى عامين. تدوم النتائج ما دام الوزن مستقرًا. ومن الشائع إجراء تصحيحات صغيرة في أطراف الندبة أو لترهل متبقٍ بعد مرور عام.
التفاصيل الكاملة لتكلفة شد الجسم السفلي، بما في ذلك مقارنة خطط العملية الواحدة والخطط المجزأة على مراحل بين العيادات، مُبيّنة في صفحة التكلفة المخصصة. ولأن هذه العملية تُقسَّم في بعض الأحيان إلى جلستين أو أكثر، فإن أكبر عامل محدد للتكلفة الإجمالية هو ما إذا كانت الخطة بمرحلة واحدة أو على مراحل، يليه عدد ليالي المستشفى وأي مناطق إضافية تُعالَج.
لماذا تختلف عروض الأسعار للعملية نفسها، لتقارن بين الباقات بإنصاف.
خيارات جراحية وغير جراحية تستحق الدراسة قبل القرار.
عندما يكون الجلد الزائد في الجزء الأمامي بشكل أساسي، قد تكون عملية شد البطن الموسّعة كافية.
عمليات منفصلة للجزء الأمامي والخلفي والذراعين والفخذين، كل منها بخطورة أقل.
للجلد الزائد المتركز في منطقة الفخذين.
اطرح الأسئلة نفسها في كل استشارة لتتمكن من مقارنة الإجابات.
يخضع بعض المرضى لعملية شد الجسم السفلي في الأمام والجانبين والخلف دفعة واحدة تحت تخدير واحد؛ بينما يُقسَّم الإجراء عند آخرين إلى عمليتين، تفصل بينهما عادةً ثلاثة إلى ستة أشهر، حيث تُعالَج منطقة البطن والخاصرتين أولاً، ثم يُجرى رفع الظهر والأرداف بعد التئام الندبة الأولى تمامًا. وكلا الأسلوبين معتمد ومتبع في الممارسة الطبية، ويقدّم الجراحون ذوو السمعة الجيدة أيًا منهما بحسب ما تتطلبه الحالة الفردية، بدلاً من الاعتماد على نموذج واحد لكل المرضى.
تتوقف مبررات اتباع الأسلوب التدريجي عادةً على كمية النسيج المراد استئصاله ومدى تحمّل المريض عمومًا لتخدير طويل. فالمرضى الذين لديهم كمية كبيرة جدًا من الجلد الزائد، أو مؤشر كتلة جسم مرتفع، أو عوامل خطر على القلب والأوعية الدموية، أو مؤشرات تغذوية مقبولة بالحد الأدنى فقط، غالبًا ما يكونون أكثر أمانًا إذا قُسِّم العمل، لأن كل عملية قصيرة منفردة تقلل من مدة التخدير وفقدان الدم والإجهاد التراكمي على النسيج الذي يلتئم في وقت واحد. كما يتيح تقسيم الإجراء للجراح متابعة كيفية التئام المجموعة الأولى من الجروح قبل الالتزام بالمرحلة الثانية، وهو أمر بالغ الأهمية بالنسبة للمرضى الذين يكون جلدهم ودورتهم الدموية أقل قابلية للتنبؤ بعد فقدان شديد للوزن.
أما مبررات إجراء عملية واحدة مجمّعة فهي عملية بطبيعتها في معظمها. فالمرضى الذين يسافرون من الخارج لإجراء الجراحة يفضّلون غالبًا رحلة واحدة وفترة تعافٍ واحدة وفترة انقطاع واحدة عن العمل، بدلاً من رحلتين منفصلتين تفصل بينهما شهور، كما أن العملية الواحدة تعني أيضًا تكلفة إجمالية واحدة بدلاً من رسوم جراحية واستشفائية مزدوجة. ويرى بعض الجراحين أيضًا أن معالجة المحيط الكامل في جلسة واحدة تعطي نتيجة أكثر تناسقًا واستمرارية عند التقاء الندبتين الأمامية والخلفية عند الوركين، لأن الشد يتم توزيعه بالتساوي حول الخصر بالكامل في الوقت ذاته بدلاً من ضبطه مرتين.
وفي الممارسة الفعلية، يُتخذ القرار بشكل مشترك، بعد تقييم لدرجة ترهل الجلد، شخصيًا أو عن طريق الفيديو، ومراجعة لنتائج فحوصات الدم والتاريخ الطبي، ونقاش صريح حول المدة التي يستطيع المريض تخصيصها فعليًا للسفر والتعافي. وينبغي للجراح الذي يوصي بتقسيم العملية لأسباب طبية أن يكون قادرًا على توضيح السبب بدقة، كما ينبغي للمريض الذي يفضّل دمج المراحل لأسباب لوجستية أن يتوقع أن تُوزَن هذه الرغبة في مقابل الحجة الطبية الداعمة لتقسيم العملية، لا أن تُرفض تلقائيًا بسببها.
شد الجسم السفلي عملية لتحسين الجلد وشكل الجسم، لا عملية لفقدان الوزن، ولا تمنع زيادة الوزن أو فقدانه في المستقبل. فهي تستأصل النسيج الذي لن يرتد إلى حالته الطبيعية بمفرده، وتشد طبقة الدعم التي تحته، لكن النتيجة تتوقف بالكامل على استقرار وزن المريض بعد ذلك؛ فاستعادة كمية كبيرة من الوزن ستمدد الجلد المتبقي من جديد، كما أن فقدان المزيد من الوزن بشكل كبير قد يترك مناطق جديدة من الترهل لم تتوقعها العملية الأصلية. وعادةً ما يُطلب من المرضى اعتبار الجراحة الخطوة الأخيرة في مسار فقدان الوزن، لا وسيلة ضمن هذا المسار.
حتى شد الجسم السفلي الذي يُنفَّذ بإحكام نادرًا ما يعطي نتيجة ناعمة بشكل كامل. فلأن جودة الجلد ومرونته بعد فقدان كبير للوزن تتفاوت من منطقة إلى أخرى في الجسم، يبقى عند بعض المرضى عدم تناسق خفيف بين الجانبين، أو مناطق من الامتلاء أو التسطح المتبقي حيث كان توزيع الدهون غير متساوٍ من الأساس، أو تعرجات ظاهرة مثل التجعد التي قد تتحسن مع الوقت أو تحتاج أحيانًا إلى تصحيح صغير. كما أن العملية تعالج الجذع فقط: فالجلد المترهل في الذراعين العلويين أو الفخذين الداخليين أو الظهر العلوي أو الصدر أمر شائع بعد فقدان كبير للوزن، ويُعالَج، إن استدعى الأمر، في عمليات منفصلة مثل شد الذراعين أو شد الفخذين أو شد الجسم العلوي، وغالبًا على مراحل خلال العام التالي.
تلعب التغذية دورًا أكبر في التئام الجرح هنا مقارنة بمعظم عمليات التجميل الأخرى، وذلك بالضبط لأن كثيرًا من المرضى سبق أن خضعوا لجراحة علاج السمنة التي تقلل بشكل دائم من قدرة الجسم على امتصاص البروتين والحديد وبعض الفيتامينات. وانخفاض مخزون البروتين يُبطئ تكوّن الكولاجين والتئام الجرح، ويرفع خطر مشكلات حواف الجرح التي هي بالفعل أكثر شيوعًا في هذه العملية؛ ولذلك يطلب الجراحون عادةً فحوصات دم قبل الجراحة واستمرار تناول المكملات الغذائية بعدها، بل يؤجل بعضهم الجراحة إلى أن يتم تصحيح النقص، بدلاً من إجراء العملية في ظل نتيجة على الحد الأدنى من القبول.
وينبغي للمرضى أيضًا أن يتوقعوا أن تستغرق النتيجة النهائية وقتًا حقيقيًا لتظهر بوضوح. فالتورم والتصلب حول منطقة الخصر يستغرقان عادةً عدة أشهر ليهدآ، وتستمر الندبة في التلاشي والتسطح على مدى عام أو أكثر، وقد يتغيّر شكل الجسم بشكل طفيف مع تراجع التورم العميق. وفهم هذه الحدود قبل الجراحة، لا اكتشافها بعدها، هو جزء من ما يجعل التعافي والنتيجة النهائية أسهل على المريض نفسيًا.
نحو أربعة عشر يومًا، وهي أطول مدة بين جميع الباقات، لضمان إدارة الرعاية في المستشفى وأنابيب التصريف وتغيير الضمادات اليومي وخطر الجلطات قبل السفر بالطائرة.
تُموّل بعض الأنظمة الصحية إزالة الجلد الزائد بعد جراحة علاج السمنة في حال وجود مشكلات طبية مثل الطفح الجلدي؛ ومعظم المرضى الذين يسافرون إلى الخارج يفعلون ذلك بعد رفض التمويل.
عادةً ما تتم إزالة عدة كيلوغرامات بعد فقدان كبير للوزن؛ ويخطط الجراح لموضع الندبة بما يتوافق مع خطوط الملابس.
يكون التعافي أطول وأكثر مشقة، لأن كمية النسيج المرفوع تبلغ تقريبًا ضعف الكمية في شد البطن، ولأن الندبة تمتد حول الجسم بالكامل بدلاً من الجزء الأمامي فقط. وتكون مدة الإقامة في المستشفى، والوقت الذي يتعذر فيه الجلوس أو الوقوف بشكل مستقيم تمامًا، ومستوى التعب العام في الأسبوعين الأولين، جميعها أكبر مما يكون بعد شد البطن منفردًا، ويُعزى ذلك أساسًا إلى الندبة الخلفية الممتدة عبر أسفل الظهر والأرداف.
يخرج معظم المرضى من العملية بما بين أنبوب تصريف صغير واحد وأربعة موزعة على طول خط الندبة، تجمع السوائل التي قد تتكوّن منها السيروما لولا ذلك. وتُزال الأنابيب عادةً عندما تقل كمية السائل اليومي عن حد معين، وغالبًا خلال الأسبوع أو الأسبوعين الأولين، ويعود بعض المرضى إلى بلدهم وأنابيب التصريف ما زالت موجودة، على أن تُرتَّب إزالتها عبر ممرضة أو عيادة محلية.
يطلب الجراحون عادةً فحوصات دم للبروتين والحديد وفيتامين D وفيتامين B12 وغيرها من العناصر الغذائية التي يشيع نقصها بعد عمليات تحويل المسار أو تكميم المعدة، لأن التئام الجرح يتوقف بشكل مباشر على هذا المخزون. وفي حال كانت المستويات منخفضة، يكون تصحيحها عبر النظام الغذائي أو المكملات مطلوبًا عادةً قبل تأكيد موعد الجراحة، وكثيرًا ما تستمر المكملات طوال فترة التعافي.
نعم. يشترط معظم الجراحين التوقف عن التدخين والسجائر الإلكترونية ومنتجات بدائل النيكوتين لفترة محددة، غالبًا نحو أربعة إلى ستة أسابيع، قبل الجراحة وبعدها، لأن النيكوتين يضيّق الأوعية الدموية الصغيرة التي تعتمد عليها هذه العملية في التئام ندبة طويلة. وتتحقق بعض العيادات من ذلك بإجراء فحص للنيكوتين قبل المضي قدمًا.
يعالج شد الجسم السفلي الجذع فقط: البطن والخاصرتين والأرداف، المجمَّعة في ندبة دائرية واحدة. ويُعالَج الجلد المترهل في الذراعين العلويين أو الفخذين الداخليين، عند الحاجة، من خلال عملية منفصلة لشد الذراعين أو شد الفخذين، وغالبًا ما تُخطَّط كعملية لاحقة بعد التئام شد الجسم السفلي تمامًا.
يسعى الجراحون إلى وضع الندبة منخفضة عند الوركين، حيث يمكن إخفاؤها تحت أغلب خطوط الملابس الداخلية وملابس السباحة، ويُحدَّد موضعها بشكل فردي قبل الجراحة بناءً على شكل الجسم وكمية الجلد المطلوب استئصالها. وعند المرضى الذين لديهم كمية كبيرة جدًا من الجلد الزائد، قد تقع الندبة في الجزء الخلفي أعلى قليلاً من خط البيكيني المعتاد، لإتاحة استئصال كمية كافية من النسيج بأمان.
يؤدي الحمل بعد شد الجسم السفلي إلى تمدد إصلاح عضلات البطن والجلد الذي تم شده، ولذلك ينصح معظم الجراحين بالانتظار حتى انتهاء أي حمل مستقبلي قبل إجراء العملية، أو تقبّل احتمال الحاجة إلى تصحيح لاحق. وبالمثل، ينبغي أن يكون الوزن مستقرًا لعدة أشهر قبل العملية، وإذا كان لا يزال متوقعًا فقدان كمية كبيرة من الوزن، فمن الأفضل عادةً الوصول إلى ذلك الهدف أولاً بدلاً من إجراء الجراحة على وزن لم يستقر بعد.
تُدمج العمليات الصغيرة في بعض الأحيان، ولكن لأن شد الجسم السفلي يستغرق بالفعل عدة ساعات تحت التخدير مع ندبة طويلة، يتجنب معظم الجراحين إضافة عملية كبرى أخرى، مثل شد الثدي الكامل أو تكبيره، في الجلسة نفسها. ويُفضَّل غالبًا تنفيذ هاتين العمليتين على مراحل منفصلة، بفترة زمنية تفصل بينهما تتيح للجسم التعافي من التعرض للتخدير واستعادة قدرته على الالتئام.
American Society of Plastic Surgeons2024جمعية مهنية
American Society of Plastic Surgeons2024جمعية مهنية
طلب استشارة
أخبرنا بالإجراء والوجهة التي تفكر فيها. نحوّل طلبك إلى العيادة الموثّقة التي تختارها.
-128x128.webp){kind=icon}
شد الجسم (بعد فقدان الوزن الكبير)