Eigenfettbehandlung im Gesicht

Wie viel des transplantierten Fetts bleibt tatsächlich erhalten – und warum ist das wichtig?

Die wichtigste biologische Tatsache zur Eigenfettbehandlung im Gesicht lautet: Nicht das gesamte eingespritzte Fett wird zu dauerhaftem Gewebe. Klinische Erfahrung und die veröffentlichte Fachliteratur gehen im Allgemeinen davon aus, dass langfristig etwa 40 bis 70 Prozent des eingespritzten Volumens erhalten bleiben. Der Rest wird in den ersten drei bis sechs Monaten vom Körper abgebaut, weil Zellen, die nie wieder an die Blutversorgung angeschlossen wurden, abgeräumt werden. Wo eine einzelne Patientin oder ein einzelner Patient innerhalb dieser Spanne liegt, hängt von mehreren Faktoren ab, die zumindest teilweise im Einflussbereich der Operateurin oder des Operateurs liegen: wie das Fett entnommen wird, wie es aufbereitet wird und vor allem, wie fein und gleichmäßig es beim Einspritzen platziert wird.

Die Anwachsrate hängt zudem von der Region ab. Bereiche mit einem dicken, gut durchbluteten und wenig beweglichen Empfängerbett – die mittlere Wange, die Schläfe, die Region vor dem Kieferrand – behalten Fett tendenziell zuverlässiger als dünnhäutige, stark bewegliche Bereiche wie die Lippen oder das Gewebe um die Augen. Das ist ein Grund, warum eine Chirurgin oder ein Chirurg die Wangen in einer Sitzung großzügig auffüllen kann, bei der Tränenrinne oder den Lippen dagegen bewusst zurückhaltend vorgeht oder stattdessen einen Filler empfiehlt.

Dieselbe Biologie gilt für Fett, das in die Brust oder das Gesäß übertragen wird. Die im Gesicht berichteten Anwachsraten liegen jedoch im Allgemeinen am oberen Ende der für andere Entnahme- und Empfängerregionen genannten Spanne. Das wird üblicherweise auf die ungewöhnlich reiche Blutversorgung des Gesichts und auf die kleineren, sorgfältiger verteilten Mengen pro Injektionsbahn zurückgeführt.

In der Praxis bestimmt diese Biologie, wie der Eingriff geplant und wie sein Erfolg beurteilt wird. Operateure füllen jeden Bereich routinemäßig bewusst etwas stärker auf, weil sie damit rechnen, dass ein vorhersehbarer Anteil nicht anwächst. Zugleich lässt sich das Ergebnis erst beurteilen, wenn die Schwellung abgeklungen ist und der Abbau abgeschlossen ist, in der Regel nach drei bis sechs Monaten – nicht nach zwei Wochen, wenn das Gesicht noch am auffälligsten aussieht. Wächst ein erstes Transplantat in einem bestimmten Bereich schlechter an, ist das nicht ungewöhnlich. Eine zweite, kleinere Auffüllsitzung nach drei Monaten oder später gehört dann ganz normal dazu, um das geplante Endvolumen zu erreichen, und ist kein Zeichen dafür, dass etwas schiefgelaufen wäre.

Das seltene, aber schwerwiegende Risiko: Gefäßverschluss durch Fettinjektion im Gesicht

Keine Komplikation prägt die Ausbildung zur Eigenfettbehandlung im Gesicht stärker als die Möglichkeit, dass das eingespritzte Fett statt in das umgebende Weichgewebe in eine Arterie gelangt. Das Gesicht besitzt in mehreren bestimmten Zonen ein dichtes, vielfach verbundenes Netz kleiner Arterien dicht unter der Hautoberfläche – vor allem an der Glabella (zwischen den Augenbrauen), an der Nase, an der Schläfe und an der Nasolabialfalte. Diese Gefäße stehen direkt oder über Anastomosen mit der Augenarterie in Verbindung, die die Netzhaut versorgt, und weiter hinten mit Ästen des Systems der inneren Halsschlagader, die das Gehirn versorgen. Wird Fett mit ausreichendem Druck in eine dieser Arterien gespritzt, kann es entgegen dem normalen Blutfluss nach hinten wandern und dann wieder nach vorn in die Augenarterie oder die zentrale Netzhautarterie gelangen und dort den Blutfluss blockieren. Zu den in der Fallberichtsliteratur dokumentierten Folgen zählen ein plötzlicher, meist bleibender Sehverlust auf einem Auge und, seltener, ein Schlaganfall.

Wie selten dies ist, sollte man genau benennen: Die große Mehrzahl der Eigenfettbehandlungen im Gesicht verläuft ohne diese Komplikation. Mit Fett scheint sie seltener aufzutreten als mit manchen Hyaluronsäure-Fillern, unter anderem weil für die Fettübertragung stumpfe Kanülen statt spitzer Nadeln verwendet werden, die eine Arterienwand weniger leicht durchstechen. Eine stumpfe Kanüle macht das Risiko jedoch nicht zu null. Deshalb wird es als sehr selten und nicht als ausgeschlossen eingestuft und als die schwerwiegendste mögliche Komplikation dieses Eingriffs behandelt.

Die praktische Antwort auf dieses Risiko besteht in einer gut geführten Praxis fast vollständig aus Technik und anatomischem Wissen. Wer das Gesicht regelmäßig behandelt, kennt den dreidimensionalen Verlauf der Arteria supratrochlearis, der Arteria supraorbitalis, der Arteria dorsalis nasi, der Arteria angularis und der Arteria temporalis superficialis in jeder Gefahrenzone und arbeitet in den sichereren Gewebeschichten, in denen diese Gefäße besser bekannt und weniger exponiert sind. Die Injektion erfolgt langsam, mit niedrigem Druck und in kleinen Portionen von deutlich weniger als einem Zehntelmilliliter pro Bahn, wobei die Kanüle ständig bewegt wird, statt still zu stehen und ein Depot abzulegen. Nichts davon können Patientinnen und Patienten mit bloßem Auge überprüfen. Deshalb ist es eine sinnvolle und informierte Frage im Beratungsgespräch, direkt nach Ausbildung, Fallzahl und Erfahrung der Ärztin oder des Arztes mit genau dieser Komplikation zu fragen.

Eigenfett oder Filler: Haltbarkeit, Rückgängigmachen und natürliches Gefühl

Eigenfett und Hyaluronsäure-Filler werden oft als austauschbare Möglichkeiten dargestellt, Volumen im Gesicht wiederherzustellen. Im Gewebe verhalten sie sich jedoch ganz unterschiedlich, und diese Unterschiede wiegen schwerer als der Vergleich von Kosten oder Bequemlichkeit. Filler wirkt sofort und lässt sich bei der Behandlung vollständig anpassen: Die Behandelnden können mehr hinzufügen, früher aufhören oder bereits eingebrachtes Material innerhalb von Minuten mit Hyaluronidase auflösen. Für Fett gibt es keine vergleichbare Rettungsmöglichkeit. Sobald es wieder durchblutet ist und als lebendes Gewebe angewachsen ist, lässt es sich nicht mehr auflösen. Ein unbefriedigendes Ergebnis, eine Verhärtung oder ein überkorrigierter Bereich lässt sich meist nur mit Zeit, Massage oder in hartnäckigen Fällen durch die operative Entfernung des betroffenen Depots beheben.

Bei der Haltbarkeit verhält es sich umgekehrt. Die meisten Hyaluronsäure-Filler halten sechs bis achtzehn Monate, bevor der Körper sie allmählich abbaut. Um das Ergebnis zu erhalten, ist daher auf unbestimmte Zeit eine Auffrischung nötig. Der Anteil eines Fetttransplantats, der die ersten drei bis sechs Monate überlebt, gilt im Allgemeinen als dauerhaftes Gewebe und verhält sich von da an wie jedes andere Fett im Körper. Er muss nicht nach einem festen Plan aufgefüllt werden, auch wenn er bei einer sehr schlanken Patientin oder einem sehr schlanken Patienten oder bei einer deutlichen späteren Gewichtsabnahme gemeinsam mit den übrigen Fettdepots schrumpft.

Auch die Wirkung auf das umgebende Gewebe unterscheidet sich. Fett besteht aus lebenden Fettzellen, Stromazellen und meist auch einem Anteil, der Stammzellen enthält. In einigen Studien wurde berichtet, dass es die Qualität der darüberliegenden Haut über den reinen Volumenersatz hinaus verbessern kann. Dieser regenerative Effekt ist allerdings weniger genau belegt als der Volumeneffekt, und entsprechende Aussagen sollten mit Vorsicht gelesen werden. Filler liefert Volumen ohne diese zusätzliche Gewebewirkung.

In der Praxis geht es selten ausschließlich um das eine oder das andere. Viele Operateure setzen Filler für die Feinabstimmung ein, für bewegliche oder empfindliche Bereiche wie die Lippen und die Tränenrinne, und reservieren die Eigenfettbehandlung für die großflächigere, strukturelle Volumenwiederherstellung an Wangen, Schläfen und Kieferlinie oder für Patientinnen und Patienten, bei denen ohnehin an anderer Stelle eine Fettabsaugung erfolgt und die dieses Fett lieber verwenden als verwerfen möchten.

Eigenfettbehandlung im Gesicht mit Facelift oder Lidstraffung kombinieren

Ein Facelift und eine Eigenfettbehandlung lösen unterschiedliche Probleme. Deshalb werden beide so häufig zusammen und nicht als Alternativen durchgeführt. Ein Facelift behebt das Absinken: Haut, Fett und die darunterliegende SMAS-Schicht, die sich unter der Schwerkraft gedehnt hat und abgesunken ist, werden neu positioniert und entlang eines Zugvektors nach oben befestigt. Nicht ersetzen kann es Volumen, das das Gesicht durch Schrumpfung der Fettkompartimente und Umbau des Knochens endgültig verloren hat. Es gibt nichts, was sich in eine eingefallene Schläfe oder eine abgeflachte Wange zurückheben ließe, wenn das frühere Volumen schlicht fehlt. Die Eigenfettbehandlung füllt diese Lücke, und beides zusammen ergibt im Allgemeinen ein natürlicheres, erholteres Aussehen als jedes für sich. Ein Facelift an einem Gesicht mit deutlichem Volumenverlust, aber ohne zusätzliches Volumen kann straff oder „gezogen“ statt verjüngt wirken.

In der Praxis geben viele Operateure, die Faceliftings anbieten, in derselben Operation routinemäßig Fett in Wangen und Schläfen und manchmal in die Region vor dem Kieferrand und in die Lippen. Sie entnehmen es an Bauch oder Oberschenkeln, während die Patientin oder der Patient für das Facelift ohnehin in Narkose ist.

Die Lidstraffung wirft eine verwandte, aber eigene Frage auf. Eine Blepharoplastik entfernt oder verlagert in der Regel überschüssige Haut und manchmal Fettpolster um die Augen. Die Mulde, die sich häufig am Übergang zwischen Unterlid und oberer Wange bildet, wenn dieser Bereich mit dem Alter Volumen verliert, füllt sie jedoch nicht auf. Wird bei der Lidstraffung zu viel Fett entfernt, ohne dieses Volumenverhältnis zu bedenken, kann der Übergang hohler wirken als zuvor. Eine Eigenfettbehandlung an Tränenrinne und oberer Wange, entweder gleichzeitig mit der Lidstraffung oder danach, wenn die Heilung abgeschlossen ist, kann diesen Übergang glätten. Da beide Eingriffe denselben kleinen, empfindlichen Bereich aus unterschiedlichen Richtungen betreffen, müssen Operateure, die sie kombinieren, die Mengen sorgfältig gemeinsam planen, um weder ein überkorrigiertes, aufgedunsenes Ergebnis noch eine unterkorrigierte Mulde zu riskieren.

Warum kann eine größere Volumenwiederherstellung mehr als eine Sitzung erfordern?

Bei einem mäßigen, örtlich begrenzten Volumendefizit reicht eine einzelne, gut durchgeführte Sitzung oft aus, um das geplante Ergebnis zu erreichen, sobald die Überkorrektur abgeklungen ist und das angewachsene Fett sich stabilisiert hat. Bei größerem oder komplexerem Volumenverlust ist es jedoch üblich, die Behandlung auf zwei oder mehr Sitzungen zu verteilen. Das ist anerkannte Praxis und kein Zeichen dafür, dass der erste Versuch zu kurz gegriffen hätte.

Dafür gibt es zwei Gründe. Der erste ist biologisch: Wie viel Fett in einem bestimmten Bereich anwächst, lässt sich vorab nicht genau vorhersagen. Der einzig verlässliche Weg zu erfahren, wie viel eine Zone nachgefüllt werden muss, besteht darin zu sehen, wie viel des ersten Transplantats tatsächlich angewachsen ist, und das ist erst drei bis sechs Monate nach der Operation erkennbar. Wird früher erneut operiert, besteht die Gefahr, Fett auf noch geschwollenes oder noch im Abbau befindliches Gewebe zu setzen. Der zweite Grund betrifft das, was eine einzelne Sitzung sicher leisten kann: Wird eine sehr große Fettmenge auf einmal in einen Bereich eingebracht, steigt das Risiko für zentrale Nekrosen und Knotenbildung, weil ein Empfängerbett nur eine begrenzte Menge neuen Fetts gleichzeitig wieder an die Blutversorgung anschließen kann.

Ein gestuftes Vorgehen verteilt daher sowohl das Volumen als auch das Risiko auf Sitzungen, die mehrere Monate auseinanderliegen. Üblicherweise beginnt man mit einem bewusst zurückhaltenden ersten Transplantat, beurteilt das Ergebnis, wenn es sich vollständig gesetzt hat, und ergänzt dann in den Bereichen, die es brauchen, eine zweite, meist kleinere Auffüllung.

Für Patientinnen und Patienten, die für die Operation ins Ausland reisen, hat das eine praktische Folge für die Terminplanung, die im Beratungsgespräch angesprochen werden sollte: Ein realistischer Plan für eine größere Volumenwiederherstellung kann zwei Reisen im Abstand von mehreren Monaten statt einer umfassen. Es lohnt sich, vorab und im genannten Preis zu klären, ob eine zweite Sitzung als geplanter Teil der Behandlung eingepreist ist oder als separate Buchung nur bei Bedarf anfällt.

Für wen ist die Eigenfettbehandlung im Gesicht nicht geeignet?

Die Eigenfettbehandlung im Gesicht setzt zwei Dinge voraus, die nicht bei jeder interessierten Person gegeben sind: genügend Spenderfett, das sich entnehmen lässt, und die Bereitschaft, ein Ergebnis zu akzeptieren, das sich allmählich entwickelt und vorab nicht genau vorhersehbar ist. Sehr schlanke Patientinnen und Patienten mit wenig Unterhautfett an Bauch, Flanken oder Oberschenkeln haben oft schlicht nicht genug Spendergewebe, um eine brauchbare Menge zu entnehmen. Fett aus einer ohnehin dünnen Region zu entnehmen, birgt zudem das Risiko sichtbarer Konturunregelmäßigkeiten an der Entnahmestelle. Für diese Personen ist ein Hyaluronsäure-Filler, der keine Entnahmestelle benötigt, in der Regel die realistischere Möglichkeit.

Auch Patientinnen und Patienten, die in einer einzigen Sitzung eine große, genau kontrollierte, sofort sichtbare Veränderung wünschen, sind mit der Eigenfettbehandlung selbst bei ausreichend Spenderfett meist nicht gut beraten. Die Biologie des Verfahrens passt schlecht zu jemandem, der vor der Entscheidung Gewissheit über das genaue Ergebnis braucht. Dasselbe gilt für alle, die das Ergebnis bei Unzufriedenheit anpassen oder rückgängig machen möchten. Da Fett sich anders als Filler nicht auflösen lässt, ist für jemanden, dem die Umkehrbarkeit sehr wichtig ist, ein Filler besser geeignet, zumindest für einen ersten Versuch mit einem neuen Aussehen.

Medizinische Faktoren, die die Heilung kleiner Gefäße beeinträchtigen, verringern gezielt das Anwachsen des Fetts. Ein nicht eingestellter Diabetes kann das Einwachsen kleinster Blutgefäße beeinträchtigen, auf das transplantiertes Fett zum Überleben angewiesen ist, unabhängig von seinen sonstigen operativen Risiken. Rauchen wirkt über die nikotinbedingte Gefäßverengung ebenso, und zwar sowohl auf die Heilung der Entnahmestelle als auch auf die Fähigkeit des Transplantats, an seinem neuen Ort wieder durchblutet zu werden. Eine akute Hautinfektion an einer geplanten Injektionsstelle ist bis zur Ausheilung eine eindeutige Gegenanzeige.

Schließlich sollte man das oben beschriebene Gefäßrisiko offen benennen: Die Technik ist in erfahrenen, gut ausgebildeten Händen sicher, aber es ist kein Eingriff, bei dem Nachlässigkeit in der Technik in Hochrisikozonen wie der Glabella und der Schläfe einen großen Spielraum für Fehler lässt.