Narbenkorrektur

Die Narbenkorrektur ist ein operativer Eingriff, der eine bestehende Narbe verbessert. Das Wichtigste, das vorab geklärt werden sollte, ist, was sie leisten kann. Sie kann eine Narbe nicht entfernen. Haut, die in ihrer vollen Dicke durchtrennt wurde, heilt immer mit einer Narbe. Die Korrektur ersetzt die vorhandene Narbe daher durch eine neue, die schmaler, besser platziert, besser ausgerichtet, weniger verwachsen oder weniger deutlich als gerade Linie erkennbar ist. Wer das verstanden hat, ist mit einem guten Ergebnis in aller Regel zufrieden; wer erwartet hat, dass die Narbe verschwindet, wird enttäuscht, so gut die Operation auch verlaufen ist.

Der Zeitpunkt zählt mehr als die Technik, und er ist der häufigste vermeidbare Fehler in diesem Bereich. Eine Narbe baut sich ein volles Jahr lang, manchmal bis zu 18 Monate, weiter um und wird ganz ohne Eingriff blasser, flacher und weicher. Wer nach 3 oder 6 Monaten korrigiert, operiert an etwas, das sich noch weiter gebessert hätte, und erhält häufig eine neue Narbe, die nicht besser ist als die ersetzte. Eine Ausnahme ist die Narbenkontraktur, die die Beweglichkeit einschränkt oder eine Struktur wie das Augenlid oder die Lippe verzieht. Hier richtet Abwarten einen Schaden an, der sich nicht rückgängig machen lässt, und eine frühe Lösung der Kontraktur ist richtig.

Ob eine Narbe gut aussieht, hängt tatsächlich von Verlaufsrichtung und Spannung ab, nicht von der Feinheit der Naht. Eine Narbe, die entlang der natürlichen Hautspannungslinien liegt und unter keiner Spannung steht, heilt zu einer feinen, blassen Linie. Eine Narbe, die diese Linien quert oder bei jeder Gelenkbewegung und jedem Mienenspiel auseinandergezogen wird, verbreitert sich, so sorgfältig sie auch verschlossen wurde. Auch die Körperstelle spielt eine Rolle: Augenlider und Gesicht heilen hervorragend, während Brust, Schultern und oberer Rücken bei fast allen Menschen schlecht vernarben. Eine Chirurgin oder ein Chirurg, die bzw. der über Verlaufsrichtung und Spannung spricht, beschreibt genau das, was über das Ergebnis entscheidet.

Deshalb gibt es die geometrischen Techniken. Bei einer Z-Plastik werden zwei dreieckige Hautlappen gebildet und vertauscht. Dadurch wird die Narbe in die natürlichen Hautspannungslinien umgelenkt, das Gewebe verlängert und eine gerade Linie in einzelne Abschnitte zerlegt. Sie ist die übliche Lösung für eine Narbe, die in die falsche Richtung verläuft oder sich über einem Gelenk zusammengezogen hat. Bei einer W-Plastik oder einer geometrischen Zickzacklinie wird die Narbe entlang eines unregelmäßigen Musters entfernt, sodass das Auge keiner durchgehenden Linie folgen kann; das ist bei langen, geraden Narben im Gesicht sehr wirksam. Keine der beiden Techniken entfernt mehr Narbengewebe als eine einfache Exzision; sie ordnen es neu an.

Eine nicht operative Behandlung sollte bei fast jeder Narbe, die jünger als ein Jahr ist, zuerst versucht werden. Silikongel oder Silikonpflaster haben die beste Evidenz aller verfügbaren Möglichkeiten und müssen über Monate statt Wochen konsequent angewendet werden. Eine Kortison-Injektion in die Narbe flacht eine erhabene, feste, juckende Narbe ab, macht sie weicher und lindert den Juckreiz, der häufig das lästigste Symptom ist. Ein Gefäßlaser verringert die Rötung, ein Resurfacing-Laser verbessert die Textur, besonders bei Verbrennungsnarben. Keine dieser Methoden kann eine breite Narbe schmaler machen, sie verlagern oder eine Kontraktur lösen, aber sie lösen sehr viele Narbenprobleme, die sonst bei einer Chirurgin oder einem Chirurgen landen würden.

Ein Risiko verdient besondere Erwähnung, weil es aus einem geringen Problem ein erhebliches macht. Wer schon einmal ein Keloid ausgebildet hat oder in der Familie Keloide kennt, hat ein reales Risiko, dass die Korrektur eine schlechtere Narbe hinterlässt als die ursprüngliche. Keloide treten häufiger bei Menschen afrikanischer, karibischer und ostasiatischer Herkunft auf sowie unabhängig vom Hauttyp an bestimmten Stellen, vor allem an Brust, Schultern und Ohrläppchen. Eine Narbe bei jemandem mit dieser Neigung ohne geplante ergänzende Behandlung zu korrigieren, ist genau der Weg, auf dem aus einer kleinen Narbe eine große wird.

Wurde eine Kontraktur gelöst, ist die Nachsorge die eigentliche Operation. Schienung und Dehnung über Monate verhindern, dass sich das gelöste Gewebe erneut zusammenzieht; eine gelöste Kontraktur, die nicht gedehnt wird, zieht sich wieder zusammen, und der Eingriff war vergeblich. Die Therapie vor der Operation statt danach zu organisieren, ist die nützlichste Vorbereitung für alle, bei denen eine funktionelle Lösung statt einer kosmetischen Verfeinerung ansteht.

Die Narbenkorrektur gehört zusammen mit der Keloidchirurgie und dem Lipofilling zu den wenigen Eingriffen dieser Kategorie, die sich wirklich gut mit einer Reise verbinden lassen. Sie ist kurz, meist in örtlicher Betäubung möglich, und die Nachsorge besteht aus Silikon, Sonnenschutz und Massage, die die Patientinnen und Patienten selbst durchführen. Der einzige Vorbehalt ist, dass sich das Ergebnis erst nach einem Jahr beurteilen lässt. Unzufriedenheit entsteht daher lange nach der Reise, weshalb es sinnvoll ist, die Regelung für Korrekturen vorab schriftlich zu vereinbaren.

Die Narbenkorrektur folgt einem Reifungsverlauf, der fast alles andere an ihr bestimmt. Eine Narbe ist zwischen 6 Wochen und 4 Monaten am rötesten und am stärksten erhaben und baut sich danach ein Jahr oder länger um, wobei sie allmählich flacher wird und verblasst. Wer in der entzündlichen Phase operiert, operiert an Gewebe, das gerade aktiv Kollagen bildet, und die neue Narbe verhält sich häufig genauso wie die erste. Die meisten Chirurginnen und Chirurgen lehnen eine Korrektur vor Ablauf von 12 Monaten daher ab, es sei denn, ein funktionelles Problem liegt vor, etwa ein Augenlid, das aus seiner Position gezogen wird. Diese Wartezeit fällt Patientinnen und Patienten gerade deshalb schwer, weil die Narbe währenddessen am schlechtesten aussieht.

Bei der Narbenkorrektur beurteilen die Patientinnen und Patienten das Ergebnis, nicht die Operateure, und beide sind häufig unterschiedlicher Meinung. Validierte Narbenskalen wie die Patient and Observer Scar Assessment Scale gibt es, weil Beobachter Narben durchweg besser bewerten als die Betroffenen selbst. Eine Korrektur, die die Breite einer Narbe halbiert, ist ein klarer technischer Erfolg und kann dennoch enttäuschen, wenn jemand erwartet hat, dass die Narbe verschwindet. Die nützlichste Vorbereitung ist ein offenes Gespräch darüber, wie ein realistisches Ergebnis aussieht, am besten anhand von Fotos der eigenen Korrekturen der Chirurgin oder des Chirurgen und nicht nur ausgewählter Bestfälle.

Die Narbenkorrektur wird häufig mit nicht operativen Behandlungen kombiniert statt allein eingesetzt, und die Kombination schneidet in der Regel besser ab als jede der beiden Möglichkeiten für sich. Silikongel oder Silikonpflaster, über mehrere Monate angewendet, haben unter den Methoden zur Selbstanwendung die beste Evidenz. Eine Kortison-Injektion flacht eine dicke Narbe ab. Ein Gefäßlaser verringert die Rötung, und ein fraktionierter Laser verbessert Textur und Geschmeidigkeit. Ein verbreiteter Plan sieht nach der operativen Korrektur Silikon ab der 2. Woche vor, danach einen Laser ab der 8. Woche, falls die Narbe rot bleibt. Wird dieser gesamte Ablauf gleich zu Beginn besprochen, bleibt die Enttäuschung aus, die Korrektur nach 6 Wochen zu beurteilen, wenn sie kaum begonnen hat.

Die Technik der Narbenkorrektur richtet sich danach, was an der Narbe nicht stimmt, und nicht nach persönlicher Vorliebe. Eine schlicht breite Narbe wird entfernt und sorgfältig in Schichten verschlossen, um die Spannung von der Haut zu nehmen. Eine Narbe, die quer zu den natürlichen Spannungslinien verläuft, wird mit einer Reihe von Z-Plastiken unterbrochen und umgelenkt. Eine Narbe, die eine Struktur aus ihrer Position zieht, wird gelöst, und die Lücke wird mit einem Transplantat oder einem lokalen Hautlappen gefüllt. Eine eingesunkene Narbe wird unterminiert und von unten gestützt, manchmal mit Eigenfett. Wer das konkrete Problem benennt, macht die passende Technik meist offensichtlich.

Es gibt wenige Situationen, in denen eine Narbenkorrektur abgelehnt statt versucht werden sollte. Ein aktives Keloid ist eine davon, denn die Exzision allein verschlimmert es zuverlässig. Eine Narbe, die jünger als 12 Monate ist, ist eine weitere, es sei denn, sie verursacht ein funktionelles Problem. Eine dritte ist die Narbe bei einer Raucherin oder einem Raucher, da die Heilung, auf der eine Korrektur beruht, messbar beeinträchtigt ist. Eine Chirurgin oder ein Chirurg, die bzw. der aus einem dieser Gründe ablehnt, gibt guten Rat und weist keinen Auftrag ab.

Die Kosten der Narbenkorrektur schwanken ungewöhnlich stark, weil die Eingriffe selbst so unterschiedlich sind. Eine kleine Korrektur im Gesicht in örtlicher Betäubung gehört zu den günstigsten Operationen der Plastischen Chirurgie, während eine Kontrakturlösung mit Hautlappen in Vollnarkose in einer ganz anderen Preisklasse liegt. Ist die Vernarbung funktionell und nicht kosmetisch bedingt, beteiligen sich viele Gesundheitssysteme und Versicherungen an den Kosten. Es lohnt sich daher, die Kostenübernahme zu klären, bevor Sie privat zahlen.

Eine korrigierte Narbe sieht zunächst schlechter aus, bevor sie besser aussieht. Sie rötet sich und wird in den ersten 2 Monaten fester, genau wie die ursprüngliche, was Patientinnen und Patienten verunsichert, denen der Ablauf nicht erklärt wurde. Danach verblasst sie und wird über ein Jahr oder länger weicher.

Das Ergebnis vor Ablauf von 6 Monaten zu beurteilen, sagt kaum etwas Brauchbares aus; ein ehrlicher Beurteilungszeitpunkt liegt bei 12 bis 18 Monaten. Wer eine Korrektur nach 6 Wochen betrachtet und schließt, sie sei misslungen, sieht normale Wundheilung.

Die Ergebnisse sind gut, wenn Verlaufsrichtung und Spannung das Problem waren und die Korrektur beides berücksichtigt hat. Weniger gut sind sie, wenn die zugrunde liegende Biologie von vornherein eine schlechte Narbe hervorgebracht hat, denn dieselbe Biologie heilt auch die neue Wunde.

Ein Teil der Korrekturen bringt keine Verbesserung, ein kleinerer Teil macht es schlechter, besonders an Stellen mit hoher Spannung und bei Keloidneigung. Das sollten Sie vorher wissen und nicht erst hinterher feststellen.