Rekonstruktion nach Verbrennungen

Die Rekonstruktion nach Verbrennungen beginnt dort, wo die akute Verbrennungsbehandlung endet. Sie befasst sich mit dem, was eine verheilte Verbrennung hinterlässt: straffe Narbenstränge, die sich über Gelenken und am Hals zusammenziehen, dicke erhabene hypertrophe Narben, verzogene Augenlider und Lippen, behaarte Areale, die durch kahle Narben ersetzt wurden, und Haut, die nicht mehr schwitzt, sich nicht mehr dehnt oder nicht mehr richtig empfindet. Sie ist ein Programm, das in Jahren gemessen wird, und kein einzelner Eingriff; bei Kindern setzt es sich über die gesamte Wachstumsphase fort.

Am wichtigsten ist es, früh zu verstehen, dass der nicht operative Teil mehr leistet als der operative. Kompressionswäsche, die 12 bis 18 Monate lang fast 23 Stunden am Tag getragen wird, Silikon, konsequentes Dehnen und Schienen sowie schlicht Zeit machen Narben verlässlicher flach und weich als jede Operation. Der Unterschied zwischen einer Patientin oder einem Patienten, die oder der die Kompressionswäsche trägt, und einer oder einem, die oder der es nicht tut, ist größer als der Unterschied zwischen den Operationstechniken, und es ist das Nützlichste, was Betroffene selbst in der Hand haben.

Der Zeitpunkt ergibt sich aus der Biologie der Narbe. Verbrennungsnarben bleiben ein Jahr bis 18 Monate lang aktiv, gerötet, erhaben und zusammenziehend, bevor sie allmählich weicher werden und verblassen. Wer in dieser aktiven Phase operiert, arbeitet an Gewebe, das sich noch verändert und erneut stark vernarben kann; deshalb wartet die elektive Rekonstruktion in der Regel ab. Die Ausnahme ist funktionell und wichtig: Eine Kontraktur, die ein Augenlid aufzieht, den Mund am Schließen hindert, ein Gelenk einschränkt oder ein wachsendes Kind behindert, wird früh gelöst, weil das Abwarten Schäden verursacht, die sich nicht rückgängig machen lassen.

Das Wiederauftreten von Kontrakturen ist die kennzeichnende Frustration in diesem Fachgebiet und verdient eine genaue Erklärung. Eine gelöste Narbe, die mit einem Hauttransplantat gedeckt wurde, zieht sich wieder zusammen, wenn das Transplantat reift, und zieht das Gelenk zurück in seine alte Stellung, sofern nichts aktiv dagegenwirkt. Dieses Gegenwirken sind Schienung und tägliches Dehnen über Monate. Die Schienung ist daher Teil der Behandlung und keine Nachsorge im gewöhnlichen Sinn, und eine Lösung, die nicht gedehnt wird, macht die Operation völlig umsonst.

Bei Kindern verschärft sich das Problem. Eine Lösung, die mit fünf Jahren gut funktionierte, ist mit zehn herausgewachsen, weil Narbengewebe nicht im gleichen Tempo länger wird wie das wachsende Gewebe ringsum. Wiederholte Lösungen im Verlauf der Kindheit sind das erwartbare Muster und kein Zeichen eines Misserfolgs; Familien, denen das von Anfang an gesagt wird, erleben die Jahre deutlich weniger entmutigend als solche, die glaubten, eine einzige Operation werde alles klären.

Spenderhaut ist eine begrenzte Ressource, was Patientinnen und Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen regelmäßig unterschätzen. Unverbrannte Haut, die sich für eine Transplantation eignet, ist knapp, jede Operation verbraucht davon etwas, und sie wächst nicht in unbegrenzter Menge nach. Deshalb planen Chirurginnen und Chirurgen ein ganzes Programm, statt Probleme einzeln anzugehen, und deshalb sollten Betroffene mit großflächigen Verbrennungen vorsichtig sein, wenn eine Klinik bereit ist, einen Bereich zu behandeln, ohne einen Plan für den Rest des Körpers zu haben.

Die Gewebeexpansion verdient Erwähnung, weil sie ein Problem löst, das sonst nichts löst. Passende Haut neben einer Verbrennungsnarbe wachsen zu lassen, besonders auf der Kopfhaut, wo das Haar zählt, und im Gesicht, wo Farbe und Struktur zählen, ergibt ein Ergebnis, an das kein Transplantat heranreicht. Der Preis sind Monate wöchentlicher Füllungen, eine auffällige Vorwölbung und das Risiko, dass eine Infektion oder ein Freiliegen des Expanders den gesamten Prozess zunichtemacht.

Zwei Symptome bestimmen den Alltag nach Verbrennungen und werden in chirurgischen Beratungsgesprächen selten besprochen. Juckreiz ist äußerst häufig, mitunter stark, hält oft Jahre an und lässt sich durch eine Operation nicht verlässlich beheben. Eine veränderte Temperaturregulation folgt auf die Zerstörung der Schweißdrüsen in transplantierten Bereichen. Beides sind Folgen der Verbrennung und kein Behandlungsversagen, und beides lässt sich leichter ertragen, wenn man es vorab benannt hat.

Die Rekonstruktion nach Verbrennungen schließt an die akute Verbrennungsbehandlung an, und deren Qualität bestimmt maßgeblich, was die Rekonstruktion leisten muss. Eine tiefe Verbrennung, die innerhalb weniger Tage abgetragen und transplantiert wird, ergibt eine deutlich bessere Narbe als dieselbe Verbrennung, die 5 Wochen lang von selbst heilt, weil eine anhaltende Entzündung die dicke, zusammenziehende Vernarbung antreibt. Lagerung und Schienung in der Akutphase verhindern, dass sich Kontrakturen überhaupt bilden. Vieles, womit sich eine rekonstruktive Chirurgin oder ein rekonstruktiver Chirurg Jahre später befasst, ist die Folge von Entscheidungen aus den ersten vierzehn Tagen.

Die Rekonstruktion nach Verbrennungen richtet sich nach der Funktion und nicht nach dem Aussehen, und die Reihenfolge ist zwischen den Zentren recht einheitlich. Zuerst kommen die Augenlider, denn eine Verbrennungskontraktur, die den Lidschluss verhindert, gefährdet die Hornhaut innerhalb von Wochen. Als Nächstes folgt der Hals, denn ein straffer Hals schränkt die Atemwege ein und macht jede spätere Narkose gefährlich. Dann kommen die Hände, dann andere Gelenke und zuletzt das Aussehen. Betroffene wünschen sich häufig, zuerst die sichtbaren Narben im Gesicht zu behandeln; wenn man versteht, warum Chirurginnen und Chirurgen die Reihenfolge anders wählen, wird dieses Gespräch leichter.

Die Rekonstruktion nach Verbrennungen verfügt heute über mehr Werkzeuge als die Hauttransplantation allein. Dermale Ersatzmaterialien liefern ein Gerüst, das der Körper mit eigenem Gewebe besiedelt, bevor ein dünnes Transplantat aufgebracht wird; so entsteht mehr Geschmeidigkeit, wo ein Transplantat allein straff bliebe. Die Gewebeexpansion lässt auf unverbrannter Kopfhaut oder Brust wirklich passende Haut wachsen. Freie Lappenplastiken bringen Weichgewebe dorthin, wo das Wundbett für eine Transplantation ungeeignet ist. Eigenfett macht Narben weicher und stellt die Kontur wieder her. Die meisten Pläne kombinieren mehrere dieser Verfahren in einer Reihe von Operationen, statt sich auf eines zu verlassen.

Die Ergebnisse der Rekonstruktion nach Verbrennungen werden ebenso sehr von Juckreiz, Temperaturregulation und Sonnenempfindlichkeit geprägt wie vom Aussehen, und genau das beschreiben Betroffene als am schwierigsten. Transplantierte und vernarbte Haut hat wenige Schweißdrüsen, sodass große Verbrennungen die Fähigkeit zur Abkühlung beeinträchtigen und heißes Klima wirklich schwierig machen. Sie verbrennt in der Sonne leicht und pigmentiert unvorhersehbar. Juckreiz hält bei der Mehrheit der Betroffenen ein Jahr oder länger an und ist nachts oft stärker. Das wird behandelt, aber nicht geheilt, und es hilft zu wissen, dass es erwartbar und keine Ausnahme ist.

Die Rekonstruktion nach Verbrennungen hängt davon ab, wie viel unverbrannte Haut übrig ist, und diese eine Tatsache bestimmt den gesamten Plan. Wer nur einen kleinen Prozentsatz der Körperoberfläche verbrannt hat, verfügt über reichlich Spenderhaut und kann großzügig transplantiert werden. Wer ausgedehnt verbrannt ist, hat sehr wenig, und die vorhandene Haut muss expandiert, genetzt oder über viele Operationen und Jahre hinweg wiederverwendet werden. Deshalb wird die Rekonstruktion bei großen Verbrennungen in einem Jahrzehnt geplanter Eingriffe gemessen und nicht in einer einzigen Rekonstruktion.

Die Rekonstruktion von Gesicht und Händen hat in fast allen Protokollen Vorrang, weil diese Bereiche sowohl die Funktion als auch die Identität bestimmen. Bei Verbrennungen im Gesicht kommen häufig Vollhauttransplantate oder expandierte Lappen zum Einsatz, um ganze ästhetische Einheiten zu decken, denn ein Flickenteppich aus kleinen Transplantaten sieht deutlich schlechter aus als eine einzige Fläche, die eine ganze Region bedeckt. Die Hände brauchen die Lösung von Kontrakturen und frühe Therapie und sind der Bereich, in dem Verzögerung am meisten kostet.

Die Ergebnisse der Rekonstruktion nach Verbrennungen haben sich im Gleichschritt mit dem Überleben akuter Verbrennungen verbessert, sodass heute viel mehr Menschen mit ausgedehnten Narben leben als vor einer Generation. Das hat die Aufmerksamkeit auf die langfristige Lebensqualität gelenkt: Juckreiz, Schlaf, Temperaturunverträglichkeit, Aussehen und die Rückkehr in den Beruf. Spezialisierte Verbrennungszentren erfassen diese Punkte gezielt, und ein Zentrum, das nur über das Aussehen der Narben spricht, behandelt nur einen Teil des Problems.

Die Rekonstruktion nach Verbrennungen wird häufig von psychologischer Betreuung begleitet, und in guten Zentren ist diese Routine und nicht nur denjenigen vorbehalten, die Schwierigkeiten haben. Verbrennungen treten plötzlich auf, geschehen oft unter traumatischen Umständen und verändern das Aussehen dauerhaft. Posttraumatische Symptome, die Angst, gesehen zu werden, und Schwierigkeiten bei der Rückkehr in soziale Situationen sind häufig und behandelbar. Der Zugang zu dieser Unterstützung ist ein vernünftiges Kriterium bei der Wahl des Behandlungsortes.

Die Lösung einer Kontraktur stellt die Beweglichkeit zum Zeitpunkt der Operation verlässlich wieder her. Ob diese Beweglichkeit erhalten bleibt, hängt in den folgenden Monaten mehr von Schienung und Dehnung ab als von der Operation selbst.

Die Rekonstruktion nach Verbrennungen verbessert Aussehen, Funktion und Wohlbefinden, macht die Haut aber nicht normal. Transplantierte und rekonstruierte Bereiche bleiben dauerhaft verschieden in Farbe, Struktur und Behaarung.

Die Gewebeexpansion liefert auf Kopfhaut und Gesicht die bestmögliche Übereinstimmung, weil dabei die eigene Haut der Patientin oder des Patienten wächst, und sie ist die Monate wert, die sie dauert, wo das Aussehen am meisten zählt.

Bei Kindern werden die Ergebnisse über das Wachstum hinweg beurteilt und nicht zu einem einzelnen Zeitpunkt. Wiederholte Lösungen im Verlauf der Kindheit sind das erwartbare Muster und kein Zeichen, dass frühere Operationen gescheitert sind.