Gesichtsrekonstruktion

Die Gesichtsrekonstruktion baut das Gesicht nach einer Krebsoperation, einer Verletzung, Verbrennungen oder einer angeborenen Fehlbildung wieder auf. Sie ist der Bereich der Plastischen Chirurgie, in dem die Techniken am weitesten verfeinert und die Einschränkungen am größten sind, denn das Gesicht ist funktionell dicht besetzt und zugleich dauerhaft sichtbar. Alles hier ist ein Kompromiss zwischen dem, was funktionieren muss, dem, was sich schonen lässt, und dem, wo sich eine Narbe verbergen lässt.

Die Reihenfolge der Prioritäten ist das Erste, was man verstehen sollte, denn sie erklärt Ergebnisse, die sonst wie schlechte Kompromisse wirken. Die Funktion steht an erster Stelle, und die Gründe sind nicht ästhetischer Art. Ein Augenlid, das sich nicht vollständig schließen lässt, lässt die Hornhaut ungeschützt; das führt zu Schäden und kann das Sehvermögen kosten. Ein Mund, der nicht dicht abschließt, führt zu Speichelfluss und beeinträchtigt Sprechen und Essen. Eine Nase, durch die man nicht atmen kann, beeinträchtigt Schlaf und Sport. Wo eine dieser Funktionen mit der Symmetrie konkurriert, verliert die Symmetrie. Wer als Chirurgin oder Chirurg dies frühzeitig erklärt, bereitet Patientinnen und Patienten auf ein Ergebnis vor, das ihnen sonst rätselhaft erschiene.

Das zweite Prinzip sind die ästhetischen Einheiten. Das Gesicht gliedert sich in Regionen, die das Auge als geschlossenes Ganzes wahrnimmt: die Nasenspitze, jedes Nasenloch, die Oberlippe, eine Wange, das Kinn. Eine Narbe, die auf der Grenze zwischen zwei Einheiten verläuft, wo bereits ein natürlicher Schatten liegt, fällt kaum auf. Eine Narbe, die mitten durch eine Einheit zieht, ist auffällig. Deshalb entfernt eine Chirurgin oder ein Chirurg unter Umständen mehr gesundes Gewebe, als der Defekt streng genommen erfordert, und ersetzt eine ganze Einheit, statt nur einen Teil zu flicken. Das wirkt verschwenderisch, führt aber durchweg zu einem besseren Ergebnis.

Ist Krebs die Ursache, und im Gesicht ist er das häufig, müssen die Tumorränder als frei bestätigt sein, bevor die Rekonstruktion beginnt. Wird über unbestätigten Rändern wiederaufgebaut, liegt verbliebenes Tumorgewebe unter einem Lappen, wächst dort unbemerkt weiter, und die Orientierungspunkte, die man zum Wiederauffinden braucht, gehen verloren. Entweder wartet das Team die histologische Untersuchung ab und rekonstruiert einige Tage später, oder es nutzt ein Verfahren wie die Mohs-Chirurgie, bei dem die Ränder während des Eingriffs bestimmt werden. Eine Entfernung und Rekonstruktion in einem einzigen Termin ohne eines dieser Verfahren ist unabhängig vom Komfort nicht sicher.

Die Wahl der Methode folgt der rekonstruktiven Stufenleiter, im Gesicht mit besonderem Gewicht auf der Übereinstimmung des Gewebes. Lokale Lappen werden wo immer möglich bevorzugt, weil das Gewebe unmittelbar aus der Nachbarschaft stammt und in Farbe, Dicke und Struktur passt. Hauttransplantate sind schneller und mit einer kleinen Entnahmestelle verbunden, bleiben aber dünner, blasser und flacher und wirken dort, wo sie eine Grenze zwischen Einheiten überqueren, wie aufgesetzt. Die freie Gewebeübertragung vom Unterarm oder Oberschenkel löst Defekte, die nichts Einfacheres schließen kann, darunter einen fehlenden Kiefer, und passt zur Gesichtshaut nie gut.

Der Stirnlappen verdient eine genaue Beschreibung, weil er der Standard für größere Defekte der Nase ist und weil Patientinnen und Patienten ihn als wirklich schwierig erleben. Haut von der Stirn wird an einem schmalen Gewebestiel, der ihre Blutversorgung führt, nach unten geschwenkt und etwa 3 Wochen lang quer über das Gesicht verbunden belassen, während sie an der Nase eine neue Blutversorgung entwickelt; anschließend wird der Stiel in einer zweiten Operation durchtrennt. Die Zwischenphase ist auffällig und unvermeidbar, und wer vorab Fotos dieses Stadiums gesehen hat, bewältigt sie weit besser als jemand, dem sie nicht gezeigt wurden.

Die Schwellung nach einer Gesichtsrekonstruktion ist dramatisch und täuschend. Sie erreicht ihren Höhepunkt nach 48 bis 72 Stunden, Blutergüsse breiten sich der Schwerkraft folgend nach unten in Bereiche aus, die gar nicht operiert wurden, und das Gesicht sieht deutlich schlechter aus, bevor es besser aussieht. Die Schwellung klingt über 2 bis 3 Wochen ab, und die Kontur verändert sich über Monate weiter. Narben sind nach etwa 3 Monaten am stärksten gerötet und erhaben und verblassen dann ein Jahr oder länger, weshalb eine Revision nie vor diesem Zeitpunkt geplant wird.

Wo eine Rekonstruktion in vernarbtem oder stark bestrahltem Gewebe voraussichtlich scheitern würde, ist eine Gesichtsprothese eine echte Option. Für Nase, Augenhöhle und Ohr nach ausgedehnten Krebsoperationen kann eine gut gefertigte, auf Implantaten verankerte Prothese überzeugender aussehen als eine Rekonstruktion in ungünstigem Gewebe. Sie muss täglich abgenommen und gereinigt und alle paar Jahre ersetzt werden. Chirurginnen und Chirurgen, die sie als echte Möglichkeit und nicht als letzten Ausweg ansprechen, sind ehrlich darüber, was eine Rekonstruktion leisten kann und was nicht.

Die Gesichtsrekonstruktion unterscheidet sich von anderen Operationen dadurch, dass ihr Ergebnis öffentlich ist. Eine Narbe am Bauch sehen nur wenige Menschen, eine rekonstruierte Gesichtspartie dagegen sieht jeder, dem die Patientin oder der Patient begegnet, jeden Tag, das ganze Leben lang. Diese Tatsache rechtfertigt die zusätzlichen Operationen, die gestuften Lappenplastiken und die Verfeinerungseingriffe, die Eingriffe im Gesicht aufwendiger machen als Rekonstruktionen an anderen Körperstellen. Sie rechtfertigt auch die psychologische Begleitung, die in spezialisierten Zentren selbstverständlich ist, denn die Anpassung an ein verändertes Gesicht ist real, wie gut die Operation auch sein mag.

Eine Gesichtsrekonstruktion wird um das Gewebe herum geplant, das passt, nicht um das Gewebe, das am nächsten liegt. Gesichtshaut unterscheidet sich von Region zu Region in Dicke, Farbe, Struktur und Talgdrüsenbesatz, und Haut vom Hals oder vom Arm passt nie ganz zu Haut von der Wange. Deshalb verlagern Chirurginnen und Chirurgen Gewebe über beträchtliche Strecken innerhalb des Gesichts, statt ein einfacheres Transplantat von anderswo zu entnehmen, und deshalb ist der Stirnlappen mehr als tausend Jahre nach seiner ersten Beschreibung noch immer der Standard für den Wiederaufbau einer Nase.

Die Gesichtsrekonstruktion nutzt zunehmend digitale Planung, besonders wenn Knochen beteiligt ist. Aus einem Scan des Gesichts werden Schnittschablonen entworfen, die ein Wadenbein oder ein Schulterblatt in die genaue Kontur des fehlenden Kiefers bringen; sie werden vorab gedruckt und im Operationssaal verwendet. Das verkürzt die Operation, verbessert die Passform und erlaubt es, Zahnimplantate von Beginn an in die Rekonstruktion einzuplanen. Nicht jedes Zentrum bietet dies an, und wenn eine Kieferrekonstruktion besprochen wird, ist es eine berechtigte Frage.

Die Gesichtsrekonstruktion ist selten mit der ersten Operation abgeschlossen, und Patientinnen und Patienten kommen besser zurecht, wenn man ihnen das offen sagt. Lappen werden bewusst etwas voluminös angelegt, damit sie anwachsen, und in einem zweiten Eingriff ausgedünnt. Die Farbe braucht Monate, um sich zu setzen, und lässt sich mit Laser oder Camouflage verbessern. Augenbrauen, Wimpern und Nasenlochränder werden ergänzt, sobald die darunterliegende Rekonstruktion stabil ist. Mit einer Folge von 2 bis 4 Eingriffen innerhalb eines Jahres zu rechnen, ist eine zutreffendere Erwartung als die Hoffnung, die erste Operation sei endgültig.

Die Gesichtsrekonstruktion verlangt, in 3 Schichten statt in einer zu denken: Auskleidung, Stützgerüst und äußere Deckung. Ein Defekt der Nase oder der Wange in voller Dicke hat alle 3 verloren, und wird nur die Haut ersetzt, fällt die Reparatur nach innen ein oder schrumpft. Die Auskleidung kann von einem umgeklappten Lappen oder einem Transplantat stammen, das Stützgerüst aus Knorpel von Nasenscheidewand, Ohr oder Rippe, die Deckung von einem lokalen Lappen oder einem Stirnlappen. Dieses Denken in Schichten ist der Grund, warum Defekte in voller Dicke mehrere Operationen erfordern, während Teildefekte häufig mit einer auskommen.

Die Gesichtsrekonstruktion muss berücksichtigen, dass sich das Gesicht bewegt. Eine Rekonstruktion, die auf dem Operationstisch richtig aussieht, kann beim Lächeln am Mundwinkel ziehen oder beim Blick nach oben ein Augenlid nach unten ziehen. Chirurginnen und Chirurgen planen daher die Zugrichtung ein und korrigieren häufig leicht über; das ist auch ein Grund dafür, dass manche Lappen an tieferen Strukturen verankert werden, statt sich allein auf den Hautverschluss zu verlassen.

Die Gesichtsrekonstruktion nach einer Tumorentfernung muss unter Umständen eine Strahlentherapie berücksichtigen, die den Plan ähnlich verändert wie bei der Brust. Bestrahltes Gewebe heilt weniger zuverlässig, und eine Rekonstruktion, die vor der Strahlentherapie erfolgt, kann sich danach verkleinern und verziehen. Wo eine Strahlentherapie zu erwarten ist, bevorzugen Chirurginnen und Chirurgen häufig, gut durchblutetes Gewebe von außerhalb des Bestrahlungsfeldes einzubringen und Verfeinerungen aufzuschieben, bis die Behandlung abgeschlossen und das Gewebe zur Ruhe gekommen ist.

Die Gesichtsrekonstruktion ist einer der wenigen Bereiche der Plastischen Chirurgie, in denen Camouflage und Prothetik zur etablierten Praxis gehören und keine Alternativen dazu sind. Medizinische Pigmentierung stellt die Farbe einer Brustwarze, einer Augenbraue oder eines Nasenlochrandes wieder her, spezielle Camouflage-Kosmetik überdeckt Farbunterschiede, und eine implantatgetragene Prothese kann ein Auge, ein Ohr oder eine Nase überzeugender ersetzen, als es eine Operation vermag. Gute Zentren betrachten dies als Teil des Plans und sprechen es früh an.

Eine gut geplante Gesichtsrekonstruktion ist nach einem Jahr im Gespräch aus normalem Abstand häufig unauffällig, besonders wenn lokales Gewebe verwendet wurde und die Narben auf den Grenzen der Einheiten liegen.

Transplantate und entfernte Lappen passen nicht. Ein Hauttransplantat bleibt blasser und flacher, und Gewebe vom Unterarm oder Oberschenkel im Gesicht bleibt dauerhaft in Farbe und Dicke abweichend; das ist der Preis dafür, ein Problem zu lösen, das nichts Einfacheres lösen konnte.

Die Funktion wird in der Regel zuverlässig wiederhergestellt: ein Augenlid, das sich schließt, ein Mund, der dicht abschließt, eine Nase, durch die man atmen kann. Die Symmetrie ist weniger vorhersehbar und häufig unvollständig.

Der ehrliche Beurteilungszeitpunkt liegt bei 12 bis 18 Monaten. Die Schwellung verdeckt die Kontur über Monate, die Narben sind nach drei Monaten am stärksten gerötet, und gestufte Pläne sind erst abgeschlossen, wenn die letzte Verfeinerung zur Ruhe gekommen ist.