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Leitfaden zum Eingriff · Rekonstruktive Plastische Chirurgie
Die Rekonstruktion nach Verletzungen baut wieder auf, was eine Verletzung nach der Akutversorgung hinterlassen hat: fehlendes Weichgewebe über freiliegendem Knochen oder Metall, vernarbte und fixierte Areale, Kontrakturen und verlorene Kontur. Die Planung erfolgt an vernarbtem Gewebe mit gestörter Durchblutung und ist deshalb schwieriger als eine Versorgung zum Unfallzeitpunkt. Bei manchen Gliedmaßenverletzungen ermöglicht eine Amputation mit guter Prothese ein besseres Leben als eine erhaltene Gliedmaße.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen beginnt, wenn die Akutphase vorbei ist: Weichgewebe über freiliegendem Knochen oder Osteosynthesematerial wird wiederaufgebaut, fixierte Narben werden gelöst, Konturverluste werden korrigiert, und gelegentlich wird auch Knochen rekonstruiert. Die Planung erfolgt an Gewebe, das bereits verletzt wurde. Das ist die zentrale Schwierigkeit und der Grund, warum die Rekonstruktion schwieriger ist als eine gelungene Versorgung zum Zeitpunkt der ursprünglichen Verletzung.
Ein verletztes Areal weist vernarbte Haut mit gestörter Durchblutung auf, manchmal verbliebenes Osteosynthesematerial und gelegentlich eine schwelende, niedriggradige Infektion im Knochen. Gefäße, die für einen freien Lappen vorgesehen wären, können durch das ursprüngliche Trauma selbst geschädigt oder verschlossen sein. Deshalb liegen die Lappenverlustraten nach Verletzungen höher als bei geplanten Rekonstruktionen, und deshalb müssen Chirurginnen und Chirurgen häufig außerhalb der Verletzungszone nach einer gesunden Arterie suchen. Eine bildgebende Gefäßdarstellung vor der Planung ist keine übertriebene Vorsicht, sondern der Weg, vermeidbare Misserfolge zu vermeiden.
Das Zweite, das man verstehen sollte: Deckung und Funktion sind unterschiedliche Probleme mit unterschiedlichen Aussichten. Eine Rekonstruktion stellt Hautdeckung und Kontur zuverlässig wieder her. Die Funktion stellt sie nur teilweise wieder her, weil die bei der Verletzung geschädigten Nerven und Sehnen häufig nicht mehr zu reparieren sind. Eine Gliedmaße mit makelloser Hautdeckung, die nichts mehr spürt oder sich nicht bewegen lässt, ist aus Sicht der Patientin oder des Patienten kein Erfolg. Deshalb lohnt es sich, vor der Zustimmung gezielt zu fragen, welches dieser Probleme ein vorgeschlagener Eingriff löst.
Damit sind wir beim schwierigsten Gespräch in diesem Fachgebiet, das offen ausgesprochen werden sollte. Bei manchen schweren Gliedmaßenverletzungen, insbesondere am Unterschenkel mit kombiniertem Nerven- und Knochenverlust, ermöglichen eine Amputation mit gut angepasster Prothese und eine sorgfältige Rehabilitation eine bessere Funktion und eine schnellere Rückkehr in den Alltag als jahrelange Erhaltungsversuche an einer Gliedmaße, die nie gut funktionieren wird. Betroffene sträuben sich verständlicherweise dagegen, und Chirurginnen und Chirurgen sprechen es mitunter nicht an. Wer es ehrlich und ohne Druck zur Sprache bringt, tut etwas Schwieriges und Richtiges und gibt den Patienten nicht auf.
Die Knocheninfektion ist der häufigste Grund für das Scheitern einer Rekonstruktion nach Verletzungen. Eine Osteomyelitis kann nach einer offenen Fraktur jahrelang unbemerkt bestehen bleiben und flammt auf, sobald darüber rekonstruiert wird, wodurch die Rekonstruktion zerstört wird. In der Regel muss sie zuerst behandelt werden, mitunter durch Entfernung von Osteosynthesematerial und eine längere Antibiotikatherapie, bevor eine Rekonstruktion erfolgt. Wer vor dem Eingriff gezielt danach sucht, verhindert ein absehbares Scheitern und verzögert die Behandlung nicht.
Chronische Schmerzen verdienen eine ausdrückliche Erwähnung, weil sie das Ergebnis häufig bestimmen und selten ausreichend besprochen werden. Nervenschmerzen nach einem Trauma, einschließlich des komplexen regionalen Schmerzsyndroms, bei dem der Schmerz in keinem Verhältnis zur Verletzung steht und von Veränderungen der Farbe, der Temperatur und der Empfindlichkeit begleitet wird, können unabhängig davon fortbestehen, wie gut die Gewebewiederherstellung verlaufen ist. Sie sprechen auf frühe fachärztliche Hilfe besser an als auf späte. Wer Schmerzen rasch meldet, klagt also nicht, sondern handelt sinnvoll.
Die Rehabilitation bestimmt stärker als die Operation, wie viel Funktion zurückkehrt. Die Wiederherstellung der Deckung dauert Wochen, die Wiederherstellung von Beweglichkeit, Kraft und Gebrauchsfähigkeit dauert Monate konsequenter Therapie. Das ist der praktische Grund, warum sich diese Behandlung nur schwer vom Wohnort der Patientin oder des Patienten lösen lässt. Ein einzelner später Eingriff wie eine Narbenkorrektur oder eine Konturkorrektur lässt sich noch vergleichsweise gut im Ausland durchführen, eine funktionelle Rekonstruktion dagegen nicht.
Unterlagen sind hier wichtiger als fast irgendwo sonst. Die ursprüngliche Bildgebung, die Operationsberichte aller vorangegangenen Eingriffe, Angaben zu verbliebenem Osteosynthesematerial, mikrobiologische Befunde bei früheren Infektionen und die Gefäßdarstellung verändern, was möglich ist. Wer eine Rekonstruktion nach Verletzungen ohne diese Unterlagen plant, plant teilweise im Blindflug. Sie vor einem Beratungsgespräch zusammenzutragen, ist die nützlichste einzelne Vorbereitung.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen hängt von einem Zeitplan ab, der in den ersten Stunden festgelegt wird und nicht erst bei einem späteren Beratungsgespräch. Eine offene Fraktur mit Weichteilverlust verläuft am besten, wenn die Wunde innerhalb weniger Stunden gereinigt und die endgültige Weichteildeckung innerhalb von etwa 72 Stunden erreicht wird. Dieses Vorgehen wird üblicherweise als „Fix and Flap“ beschrieben. Eine Verzögerung über dieses Zeitfenster hinaus erhöht messbar das Risiko tiefer Infektionen und ausbleibender Knochenheilung (Pseudarthrose). Deshalb werden schwere Verletzungen der Gliedmaßen in Zentren behandelt, in denen Orthopäden und Plastische Chirurgen gemeinsam operieren, und deshalb gehört dieses Gebiet zu den am wenigsten reisetauglichen des gesamten Fachs.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen wird an der Funktion gemessen und nicht am ursprünglichen Zustand der Gliedmaße. Diese Sichtweise ist für die Erwartungen wichtig. Das realistische Ziel nach einer schweren Verletzung ist eine Gliedmaße, die Gewicht tragen kann, ein Schutzempfinden besitzt, in normale Schuhe passt oder gewöhnliches Werkzeug handhaben kann und nicht dauerhaft schmerzt. Eine Gliedmaße, die sich vom Zustand vor der Verletzung nicht unterscheiden lässt, ist nach erheblichem Gewebeverlust meist nicht zu erreichen. Chirurginnen und Chirurgen, die das klar benennen, sind nicht pessimistisch, sondern zutreffend. Patientinnen und Patienten, denen dieser Rahmen vermittelt wurde, sind mit dem erreichten Ergebnis in der Regel zufriedener.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen betrifft häufig neben dem Weichgewebe auch den Knochen, und die Techniken unterscheiden sich erheblich. Ein segmentaler Knochendefekt kann mit einer gefäßgestielten Fibula überbrückt werden, die samt Blutversorgung verpflanzt wird. Er kann mit Knochentransplantat aufgefüllt werden, und zwar innerhalb einer Membran, die durch einen vorübergehenden Zementspacer induziert wurde. Oder er wird geschlossen, indem ein Knochensegment mit einem äußeren Rahmen langsam über die Lücke verschoben wird. Jedes dieser Verfahren dauert Monate, und die Rahmenverfahren müssen von den Patienten mehrmals täglich nachgestellt werden. Die Wahl hängt von der Größe des Defekts, vom Zustand der Weichteile und davon ab, was die Patientin oder der Patient realistisch bewältigen kann.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen bringt einen Rehabilitationsaufwand mit sich, der den Eingriff in Dauer und Schwierigkeit meist übersteigt. Eine Rekonstruktion an der unteren Extremität bedeutet in der Regel 6 bis 12 Wochen ohne Belastung, danach eine abgestufte Rückkehr über Monate, begleitet von Physiotherapie. Eine Rekonstruktion an der oberen Extremität erfordert mehrmals pro Woche Handtherapie. Die Rückkehr zu körperlicher Arbeit dauert häufig 6 bis 18 Monate und gelingt manchmal gar nicht. Die Planung von Einkommen, Wohnsituation und Unterstützung für diese Zeit ist ebenso wichtig wie die Wahl des Eingriffs.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen ist häufig mit Entschädigungsansprüchen, Versicherungsfragen und gelegentlich auch Strafverfahren verbunden, was praktische Auswirkungen auf die Behandlung hat. Krankenakten werden zu Beweismitteln, unabhängige Begutachtungen können angefordert werden, und Behandlungsentscheidungen können sich verzögern, solange um die Finanzierung gestritten wird. Nichts davon sollte ändern, was medizinisch richtig ist. Patientinnen und Patienten sollten jedoch eigene Kopien von Akten, Operationsberichten und Bildgebung aufbewahren, insbesondere wenn die Behandlung Ländergrenzen überschritten hat und die Unterlagen in mehr als einem Gesundheitssystem liegen.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen wird von kombinierten Teams durchgeführt, weil die Verletzungen mehrere Fachgebiete betreffen. Ein schwerer offener Schienbeinbruch erfordert einen Orthopäden für den Knochen und eine Plastische Chirurgin oder einen Plastischen Chirurgen für die Weichteildeckung, die gemeinsam und nicht nacheinander operieren. Nationale Leitlinien in mehreren Ländern sehen genau das inzwischen vor. Eine Handverletzung kann eine Handchirurgin oder einen Handchirurgen, eine Therapeutin oder einen Therapeuten und mitunter einen Gefäßchirurgen erfordern. Die Frage, wer sonst noch im Operationssaal stehen wird, ist bei der Planung einer komplexen Verletzung berechtigt.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen enthält eine Phase des abwartenden Beobachtens, die Patientinnen und Patienten häufig als schwer empfinden. Nach der ersten Operation lässt man dem Gewebe Zeit, sich zu zeigen: Muskel, der grenzwertig aussah, kann sich erholen oder entfernt werden müssen, Nerven erhalten Zeit, erste Zeichen der Regeneration zu zeigen, und der endgültige Plan steht häufig erst nach Wochen fest. Das ist Absicht und keine Unentschlossenheit, denn eine vorschnelle Rekonstruktion über Gewebe, das anschließend abstirbt, ist das schlechtere Ergebnis.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen hinterlässt Narben, die selten ordentlich aussehen, weil die ursprüngliche Wunde durch die Verletzung entstanden ist und nicht durch ein Skalpell. Verschmutzte, gequetschte oder abgescherte Wunden heilen mit breiten, unregelmäßigen Narben, und die Entnahmestellen und Lappenränder kommen hinzu. Die Narbenbehandlung läuft parallel zur Rekonstruktion und nicht erst danach, und eine formale Narbenkorrektur wird meist verschoben, bis die Rekonstruktion abgeschlossen ist und die Narben ausgereift sind.
Die Ergebnisse der Rekonstruktion nach Verletzungen sind in Zentren besser, die solche Verletzungen häufig sehen. Das ist eine der am besten belegten Aussagen in diesem Fachgebiet. Traumanetzwerke gibt es gerade deshalb, weil die Konzentration schwerer Verletzungen in weniger Einheiten Überleben und Gliedmaßenerhalt verbessert. Wer die Wahl hat, für den zählt die Behandlung in einem ausgewiesenen Zentrum wesentlich mehr als jede einzelne technische Entscheidung innerhalb dieses Zentrums.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen ist eher eine lange Beziehung als eine einzelne Operation, und Kontinuität macht sie erfolgreich. Die Chirurgin oder der Chirurg, der den Lappen operiert hat, weiß, welche Gefäße verwendet wurden, wo die Nervenreparatur liegt und wie der Knochen beschaffen war. Wird dieses Wissen auf mehrere Länder verteilt, wird jede weitere Entscheidung schwieriger. Das ist der praktische Grund, warum dieses Gebiet der rekonstruktiven Chirurgie sich am wenigsten für eine Behandlung im Ausland eignet.
Darauf achten Chirurgen im Beratungsgespräch.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen eignet sich für Menschen, deren Verletzungen verheilt oder stabil sind und die freiliegende Strukturen, fehlendes Weichgewebe, fixierte Narben, Kontrakturen oder Konturverluste haben, die für den vorgeschlagenen Eingriff gesundheitlich geeignet sind und die die Rehabilitation leisten können, von der abhängt, wie viel Funktion zurückkehrt.
Gründe, aus denen ein guter Chirurg zum Warten oder zu einer Alternative rät.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen wird zurückgestellt bei aktiver Infektion oder Osteomyelitis, bis diese unter Kontrolle ist, bei aktiven Raucherinnen und Rauchern vor einer Lappenplastik, bei instabilen Grunderkrankungen, bei unzureichender Gefäßversorgung einer Gliedmaße sowie dann, wenn eine Amputation mit Rehabilitation ein besseres funktionelles Ergebnis liefern würde als der fortgesetzte Erhaltungsversuch.
Fragen Sie Ihren Chirurgen, welche Technik er für Sie empfiehlt und warum.
Muskel oder Haut mit Fettgewebe von Oberschenkel, Rücken oder Bauch wird zur Deckung von freiliegendem Knochen, freiliegenden Sehnen oder Osteosynthesematerial verlagert, wobei die Gefäße unter dem Mikroskop wieder angeschlossen werden.
Gewebe aus der Nachbarschaft des Defekts wird unter Erhalt seiner Blutversorgung verlagert. Das ist einfacher als eine freie Transplantation, sofern in der Nähe geeignetes Gewebe erhalten geblieben ist.
Fehlender oder nicht verheilter Knochen wird durch Knochentransplantat, durch gefäßgestielten Knochen wie die Fibula ersetzt oder mithilfe eines Rahmens schrittweise verlängert.
Ein nicht erhaltbares oder schlecht funktionierendes Gliedmaßensegment wird entfernt und eine Prothese angepasst, ergänzt durch Rehabilitation zur Wiederherstellung der Funktion.
Schritt für Schritt, von der Ankunft bis zur Entlassung.
Die ursprüngliche Bildgebung, Operationsberichte, mikrobiologische Befunde und die Gefäßdarstellung werden gemeinsam ausgewertet, da Gefäße in der Nähe einer alten Verletzung geschädigt und der Knochen infiziert sein können.
Eine Osteomyelitis wird vor der Rekonstruktion behandelt, mitunter durch Entfernung von Osteosynthesematerial und eine längere Antibiotikatherapie, denn eine Rekonstruktion darüber scheitert.
Ein ehrliches Gespräch darüber, ob die Rekonstruktion eine brauchbare Gliedmaße hervorbringt oder ob eine Amputation mit Prothese früher eine bessere Funktion ermöglichen würde.
Lokale oder freie Gewebetransplantation zur Deckung von freiliegendem Knochen, freiliegenden Sehnen oder Osteosynthesematerial, wobei die Gefäße bei Bedarf außerhalb der Verletzungszone gesucht werden.
Knochentransplantation, gefäßgestielter Knochen oder schrittweise Verlängerung im Rahmen sowie Sehnen- und Nervenrekonstruktion, gestaffelt nach gesicherter Deckung.
Intensive Therapie, die innerhalb des Schutzes beginnt, den die Rekonstruktion verlangt, über Monate fortgesetzt wird und darüber entscheidet, wie viel Funktion zurückkehrt.
Häufigkeiten folgen veröffentlichten Leitlinien; Ihr persönliches Risiko hängt von Ihrer Gesundheit und dem Chirurgen ab.
Eine späte Rekonstruktion nach einem Trauma ist schwieriger als eine von Anfang an geplante Rekonstruktion, und der Grund liegt im Gewebe. Ein verletztes Areal weist vernarbte Haut mit gestörter Durchblutung auf, manchmal verbliebenes Osteosynthesematerial und gelegentlich eine schwelende, niedriggradige Infektion im Knochen. Gefäße, die für einen freien Lappen vorgesehen wären, können durch die ursprüngliche Verletzung selbst geschädigt oder verschlossen sein. Deshalb liegen die Lappenverlustraten nach Verletzungen höher als bei geplanten Rekonstruktionen, und deshalb müssen Chirurginnen und Chirurgen häufig außerhalb der Verletzungszone nach einer gesunden Arterie suchen.
Die zweite Realität: Deckung und Funktion sind unterschiedliche Probleme. Eine Rekonstruktion stellt Hautdeckung und Kontur zuverlässig wieder her. Die Funktion stellt sie nur teilweise wieder her, weil die bei der Verletzung geschädigten Nerven und Sehnen häufig nicht mehr zu reparieren sind, und eine Gliedmaße mit makelloser Hautdeckung, die nichts mehr spürt oder sich nicht bewegen lässt, ist aus Sicht der Patientin oder des Patienten kein Erfolg. Wer klar benennt, welches dieser Probleme ein vorgeschlagener Eingriff löst, erspart sich viel Enttäuschung.
Damit sind wir beim schwierigsten Gespräch in diesem Fachgebiet. Bei manchen schweren Gliedmaßenverletzungen, insbesondere am Unterschenkel mit Nerven- und Knochenverlust, ermöglichen eine Amputation mit gut angepasster Prothese und eine sorgfältige Rehabilitation ein besseres funktionelles Ergebnis und eine schnellere Rückkehr ins Leben als jahrelange Erhaltungsversuche an einer Gliedmaße, die nie gut funktionieren wird. Betroffene sträuben sich verständlicherweise dagegen, und Chirurginnen und Chirurgen sprechen es mitunter nicht an. Wer es ehrlich und ohne Druck zur Sprache bringt, tut etwas Schwieriges und Richtiges.
Chronische Schmerzen verdienen eine ausdrückliche Erwähnung, weil sie das Ergebnis häufig bestimmen. Nervenschmerzen nach einem Trauma, einschließlich des komplexen regionalen Schmerzsyndroms, können unabhängig davon fortbestehen, wie gut die Gewebewiederherstellung verlaufen ist, und sie sind das, wovor nach Aussage vieler Betroffener niemand sie gewarnt hat. Die Schmerzdiagnostik gehört gleichberechtigt neben die Operation in den Behandlungsplan und sollte nicht erst angegangen werden, wenn sie zum Problem wird.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen stellt Deckung und Kontur zuverlässig wieder her, die Funktion dagegen nur teilweise. Nerven- und Sehnenschäden begrenzen häufig, was eine Rekonstruktion erreichen kann.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen ist selten ein einzelner Eingriff. Deckung, Knochenarbeit, Sehnen- oder Nervenrekonstruktion und Konturverfeinerung werden häufig über ein Jahr oder länger gestaffelt.
Infektion in zuvor verletztem Gewebe sowie Knocheninfektion, wo Knochen freilag oder Osteosynthesematerial vorhanden ist; sie kann die Entfernung von Implantaten und eine längere Antibiotikatherapie erforderlich machen.
Anhaltende Nervenschmerzen, einschließlich des komplexen regionalen Schmerzsyndroms, die das Ergebnis bestimmen können, unabhängig davon, wie gut die Gewebewiederherstellung verlaufen ist.
Schwäche, Taubheitsgefühl oder Narbenbildung an der Stelle, an der Gewebe entnommen wurde. Das fällt stärker ins Gewicht, wenn die Patientin oder der Patient durch die ursprüngliche Verletzung bereits funktionell eingeschränkt ist.
Nach Verletzungen höher als bei geplanten Rekonstruktionen, weil Gefäße in der Nähe einer alten Verletzung häufig vernarbt und geschädigt sind und der Gefäßanschluss dadurch weniger zuverlässig ist.
Nach langen Erhaltungsversuchen werden manche Gliedmaßen schließlich doch amputiert, mitunter nach Jahren der Operationen, von denen sich Betroffene später wünschen, dass die Amputation früher erfolgt wäre.
Die Erholung nach einer Rekonstruktion nach Verletzungen wird von der Rehabilitation bestimmt und weniger von der Wundheilung. Das ist der wichtigste Punkt, den man einplanen sollte. Die Wiederherstellung der Hautdeckung dauert Wochen, die Wiederherstellung der Funktion dauert Monate der Therapie, und der Unterschied zwischen Patientinnen und Patienten, die diese Arbeit leisten, und jenen, die es nicht tun, ist größer als der Unterschied zwischen einzelnen Operationstechniken. Die Therapie vor der Operation zu organisieren und nicht erst danach, ist die nützlichste Vorbereitung, die möglich ist.
Wurde ein freier Lappen verwendet, geht es in den ersten 48 Stunden um Überwachung und Lagerung. Die Gliedmaße wird hochgelagert, die Patientin oder der Patient wird warm gehalten und ausreichend mit Flüssigkeit versorgt, und der Lappen wird stündlich kontrolliert, denn ein verschlossenes Gefäß, das früh bemerkt wird, lässt sich mitunter retten, ein spät bemerktes nicht. Nach Verletzungen ist das wichtiger als sonst, da die Misserfolgsraten höher liegen, wenn die ursprüngliche Verletzung benachbarte Gefäße geschädigt hat.
Der Verlauf ist selten gradlinig. Lappen sind anfangs voluminös und werden häufig in einer späteren Operation ausgedünnt. Eine Knochenrekonstruktion kann Monate im Rahmen bedeuten. Sehnen- und Nervenarbeiten haben ihre eigenen geschützten Phasen und ihre eigene Therapie. Wer von Anfang an erfährt, dass es sich um ein gestaffeltes Programm über ein bis zwei Jahre handelt, kommt damit weitaus besser zurecht als jemand, der erwartet, dass ein Eingriff die Angelegenheit abschließt.
Schmerzen brauchen aktives Management und sollten nicht einfach ausgehalten werden. Nervenschmerzen nach Verletzungen sind häufig, können unabhängig vom Verlauf der Rekonstruktion fortbestehen und sprechen auf frühe fachärztliche Hilfe besser an als auf späte. Sie zu melden und um eine Schmerzabklärung zu bitten, ist kein Klagen, sondern die Behandlung desjenigen Teils der Verletzung, der die Lebensqualität danach am häufigsten bestimmt.
Tag 1-5
Bei freiem Lappen stündliche Kontrollen über 48 Stunden und strikte Lagerung. Drainagen an beiden Stellen. Hochlagerung der Gliedmaße, wo erforderlich. Frühmobilisation im erlaubten Umfang.
Tag 6-21
Die Drainagen werden entfernt, sobald die Fördermenge sinkt. Die Entnahmestelle heilt. Die Therapie beginnt innerhalb des Schutzes, den die Rekonstruktion verlangt. Die Flugtauglichkeit wird nicht vor etwa 3 Wochen bestätigt.
Woche 4-12
Intensive Therapie entscheidet darüber, wie viel Funktion zurückkehrt. Die Belastung wird gesteigert, wo Knochen beteiligt war. Die Narbenbehandlung beginnt, sobald die Wunden verheilt sind.
Monat 3-12
Sehnen- oder Nervenrekonstruktion, Knochentransplantation, Ausdünnung des Lappens und Narbenkorrektur, gestaffelt, sobald sich das jeweilige Areal beruhigt hat.
Monat 12-24
Die Funktion erreicht ein Plateau, die Narben reifen aus und die Rekonstruktion setzt sich. Eine ehrliche Bewertung dessen, was erreicht wurde, gehört an diesen Zeitpunkt und nicht früher.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen erreicht die Deckung zuverlässig. Freiliegender Knochen, freiliegende Sehnen und freiliegendes Osteosynthesematerial lassen sich fast immer decken, was Strukturen rettet, die sonst verloren wären, und es ermöglicht, mit Bewegung zu beginnen.
Die Funktion kehrt nur teilweise zurück. Nerven- und Sehnenschäden durch die ursprüngliche Verletzung begrenzen häufig, was eine Rekonstruktion erreichen kann. Das ist die Lücke zwischen dem, was die Chirurgie verspricht, und dem, was Patientinnen und Patienten erleben.
Lappen sind anfangs voluminös und werden häufig in einer späteren Operation ausgedünnt. Gewebe von Oberschenkel oder Rücken entspricht der umgebenden Haut in Farbe und Dicke nie ganz.
Der Zeitpunkt für eine ehrliche Bewertung liegt bei 18 bis 24 Monaten, wenn die Funktion ein Plateau erreicht hat, die Narben ausgereift sind und gestaffelte Eingriffe sich gesetzt haben.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen wird in der Regel als Behandlung einer Verletzung finanziert, häufig zusammen mit den Rehabilitationsleistungen, die das Ergebnis bestimmen. War die Verletzung arbeitsbedingt oder folgte sie einem Verkehrsunfall, finanzieren Entschädigungsregelungen mitunter Rekonstruktion und Rehabilitation gemeinsam. Das sollte geklärt werden, bevor privat gezahlt wird.
Bei privater Zahlung stammen die Preise auf dieser Seite aus verifizierten Klinikunterlagen für jeden einzelnen genannten Eingriff. Die Preisspanne ist sehr groß, denn sie reicht von einer Narbenkorrektur bis zur freien Gewebetransplantation mit Knochenrekonstruktion über ein Jahr hinweg.
Am häufigsten unterschätzt werden die Staffelung und die Therapie. Die Rekonstruktion nach Verletzungen ist selten ein einzelner Eingriff, und die Monate der Rehabilitation, die über die Funktion entscheiden, sind fast nie in einem chirurgischen Kostenvoranschlag enthalten. Für Reisende findet die Therapie zu Hause statt und muss gesondert organisiert und bezahlt werden.
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Operative und nicht-operative Optionen, die Sie vor der Entscheidung abwägen sollten.
Bei manchen schweren Gliedmaßenverletzungen eine schnellere Rückkehr zur Funktion als bei längeren Erhaltungsversuchen, und eine echte Option und kein Scheitern der Rekonstruktion.
Wo die Deckung ausreicht und die Funktion sich voraussichtlich nicht verbessert, können weitere Operationen das Risiko erhöhen, ohne die Leistungsfähigkeit zu steigern.
Wenn das verbleibende Problem eine fixierte oder störende Narbe ist und nicht fehlendes Gewebe oder verlorene Funktion.
Wiederherstellung der Kontur nach einer Verletzung in mehreren Sitzungen, mit deutlich weniger operativem Aufwand als bei einem Lappen und ohne nennenswerte Narbe an der Entnahmestelle.
Intensive Therapie erreicht häufig mehr, als Betroffene erwarten, und sollte ausgeschöpft werden, bevor ein weiterer Eingriff hinzukommt.
Stellen Sie in jedem Beratungsgespräch dieselben Fragen, um die Antworten vergleichen zu können.
Weil sich das Gewebe verändert hat, bis die Rekonstruktion nach Verletzungen beginnt. Vernarbte Haut, gestörte Durchblutung, verbliebenes Osteosynthesematerial und mitunter eine niedriggradige Knocheninfektion erschweren das Areal, und Gefäße in der Nähe der Verletzung können geschädigt oder verschlossen sein.
Chirurginnen und Chirurgen müssen häufig außerhalb der Verletzungszone nach einer gesunden Arterie für einen Lappen suchen. Das ist ein Grund, warum die Lappenverlustraten nach Verletzungen höher liegen als bei geplanten Rekonstruktionen.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen stellt Hautdeckung und Kontur zuverlässig wieder her. Die Funktion stellt sie nur teilweise wieder her, weil die bei der Verletzung geschädigten Nerven und Sehnen häufig nicht mehr zu reparieren sind.
Eine Gliedmaße mit makelloser Deckung, die nichts mehr spürt oder sich nicht bewegen lässt, ist aus Sicht der Patientin oder des Patienten kein Erfolg. Deshalb lohnt es sich, vor der Zustimmung gezielt zu fragen, welches Problem ein vorgeschlagener Eingriff löst.
Bei manchen schweren Gliedmaßenverletzungen, insbesondere am Unterschenkel mit kombiniertem Nerven- und Knochenverlust, ist die Amputation der Rekonstruktion nach Verletzungen überlegen. Eine gut angepasste Prothese mit sorgfältiger Rehabilitation ermöglicht häufig eine bessere Funktion und eine schnellere Rückkehr ins Leben als jahrelange Erhaltungsversuche.
Es ist das schwierigste Gespräch in diesem Fachgebiet, und Betroffene sträuben sich verständlicherweise dagegen. Wer es ehrlich und ohne Druck zur Sprache bringt, tut etwas Schwieriges und Richtiges und gibt den Patienten nicht auf.
Die Rekonstruktion nach Verletzungen dauert häufig ein bis zwei Jahre. Zuerst folgt die Deckung, dann die Knochenarbeit, die Sehnen- oder Nervenrekonstruktion, danach die Ausdünnung des Lappens und die Narbenkorrektur, jeweils gestaffelt, sobald sich das vorangegangene Areal beruhigt hat.
Eine Knochenrekonstruktion mit Rahmen kann allein schon ein Jahr dauern. Wer zu Beginn den realistischen Ablauf des Programms erfährt, hält es weitaus leichter durch, als wenn er ihn Schritt für Schritt entdeckt.
Eine Infektion im Knochen, die nach einer offenen Fraktur jahrelang unbemerkt bestehen bleiben kann und aufflammt, sobald eine Rekonstruktion nach Verletzungen darüber versucht wird. Sie gehört zu den Hauptgründen, warum Rekonstruktionen nach Verletzungen scheitern.
In der Regel muss sie zuerst behandelt werden, mitunter durch Entfernung von Osteosynthesematerial und eine längere Antibiotikatherapie, bevor eine Rekonstruktion erfolgt. Wer vor dem Eingriff gezielt danach sucht, verhindert ein absehbares Scheitern.
Nervenschmerzen nach einem Trauma sind häufig und können unabhängig davon fortbestehen, wie gut die Rekonstruktion nach Verletzungen verlaufen ist. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom, bei dem der Schmerz in keinem Verhältnis zur Verletzung steht und von Veränderungen der Farbe, der Temperatur und der Empfindlichkeit begleitet wird, ist eine anerkannte Komplikation.
Es spricht auf frühe fachärztliche Hilfe besser an als auf späte, weshalb eine rasche Meldung wichtig ist. Die Schmerzabklärung gehört neben die Operation in den Plan und sollte nicht erst angegangen werden, wenn der Schmerz zur Behinderung wird.
Selten. Gewebe, das bei der Rekonstruktion nach Verletzungen von Oberschenkel, Rücken oder Bauch herangeführt wird, unterscheidet sich in Farbe, Dicke und Behaarungsmuster, und an einer sichtbaren Stelle bleibt es deutlich erkennbar.
Lappen sind außerdem anfangs voluminös und werden häufig in einer späteren Operation ausgedünnt. Wo das Aussehen wichtig ist, lohnt sich die Frage, welche Verfeinerung geplant ist und wann.
Die Rehabilitation bestimmt nach einer Rekonstruktion nach Verletzungen stärker als die Operation, wie viel Funktion zurückkehrt. Die Wiederherstellung der Deckung dauert Wochen, die Wiederherstellung von Beweglichkeit, Kraft und Gebrauchsfähigkeit dauert Monate konsequenter Arbeit.
Die Therapie vor der Operation zu organisieren und nicht erst danach, ist die nützlichste Vorbereitung, die möglich ist, und es ist der praktische Grund, warum sich diese Chirurgie nur schwer von Ihrem Wohnort lösen lässt.
In der Regel ja, denn die Rekonstruktion nach Verletzungen ist die Behandlung einer Verletzung und keine kosmetische Operation, und häufig geht sie mit Rehabilitationsleistungen einher, die eine private Behandlung nur schwer ersetzen kann.
War die Verletzung arbeitsbedingt oder folgte sie einem Verkehrsunfall, finanzieren Entschädigungsregelungen mitunter Rekonstruktion und Rehabilitation gemeinsam. Das sollte geklärt werden, bevor privat gezahlt wird.
In der Regel nicht, sobald eine Rehabilitation beteiligt ist, und das ist bei der Rekonstruktion nach Verletzungen meistens der Fall. Die Operation ist nur ein Bruchteil der Behandlung, und die Therapie, die über das Ergebnis entscheidet, läuft über Monate an Ihrem Wohnort.
Ein einzelner später Eingriff wie eine Narbenkorrektur oder eine Konturkorrektur lässt sich vergleichsweise gut im Ausland durchführen. Bringen Sie die ursprüngliche Bildgebung, Operationsberichte und alle mikrobiologischen Befunde mit, denn sie verändern, was möglich ist.
Die Planung einer Rekonstruktion nach Verletzungen braucht die ursprüngliche Bildgebung, die Operationsberichte aller vorangegangenen Eingriffe, Angaben zu noch vorhandenem Osteosynthesematerial und alle mikrobiologischen Befunde, falls eine Infektion aufgetreten ist.
Häufig wird zusätzlich eine Gefäßdarstellung benötigt, weil die Arterien, die einen Lappen versorgen würden, bei der ursprünglichen Verletzung geschädigt worden sein können. Wer ohne diese Unterlagen plant, plant teilweise im Blindflug.
Wählen Sie eine Einheit, die Rekonstruktionen nach Verletzungen regelmäßig durchführt, mit Mikrochirurgie, orthopädischer Beteiligung bei Knochenbeteiligung, angeschlossener Rehabilitation und Zugang zu Schmerzdiensten.
Fragen Sie, wie viele ähnliche Fälle pro Jahr behandelt werden, wie die Durchblutung vor der Planung eines Lappens beurteilt wird, wie der gestaffelte Plan aussieht und wer die anschließende Therapie übernimmt.
Eine Möglichkeit, die Optionen der Rekonstruktion nach Verletzungen von der einfachsten bis zur komplexesten zu ordnen: Spontanheilung, direkter Wundverschluss, Hauttransplantat, lokale Lappenplastik, regionale Lappenplastik und schließlich freie Gewebetransplantation. Traditionell wählen Chirurginnen und Chirurgen die niedrigste Stufe, die ausreicht.
In der modernen Praxis spricht man häufig stattdessen vom „rekonstruktiven Aufzug“: Man geht direkt zur Option, die das beste Ergebnis liefert, und nicht zur einfachsten. Beide Gedanken sind nützlich, wenn man einen Plan abwägt.
Wenn sich eine Gliedmaße nur durch viele Operationen der Rekonstruktion nach Verletzungen mit schlechtem funktionellem Ergebnis erhalten lässt, insbesondere bei einer unteren Extremität mit gefühllosem Fuß oder zerstörter Ferse. Eine gute Prothese ist einem erhaltenen, aber schmerzhaften Bein häufig überlegen.
Die Entscheidung wird gemeinsam und nie leichtfertig getroffen, und Patientinnen und Patienten haben Anspruch darauf, sie ehrlich dargestellt zu bekommen. Wer im Ausland einen Erhaltungsversuch angeboten bekommt, nachdem zu Hause eine Amputation empfohlen wurde, sollte eine Zweitmeinung einholen.
Ein verschlossener Verband, der an eine Pumpe angeschlossen ist und an einer Wunde nach einem Trauma Sog erzeugt, Flüssigkeit entfernt und das Auffüllen mit Gewebe fördert. Sie hat verändert, wie große traumatische Wunden zwischen den Operationen behandelt werden.
Sie ist eine Brücke und keine endgültige Rekonstruktion: Sie bereitet eine Wunde auf ein Transplantat oder einen Lappen vor und verschafft Zeit. Eine Wunde, die unbegrenzt daran bleibt, ist meist ein Zeichen dafür, dass ein Plan ins Stocken geraten ist.
Bei der Rekonstruktion nach Verletzungen wird ein sauber durchtrennter Nerv direkt genäht, idealerweise innerhalb weniger Tage. Eine Lücke wird mit einem Nerventransplantat oder einer Nervenleitschiene überbrückt, und bei einer älteren Verletzung leiht ein Nerventransfer einen funktionierenden Nerv von anderer Stelle aus.
Die Erholung schreitet etwa einen Millimeter pro Tag entlang des Nervs voran, sodass eine Naht in Schulternähe ein Jahr oder länger braucht, um die Hand zu erreichen. Der Zeitpunkt ist entscheidend: Nach etwa 18 Monaten spricht der Muskel nicht mehr an.
Schmerzen nach einem Trauma, die lange nach der Heilung der Verletzung bestehen bleiben, häufig von einem Neurom, bei dem ein durchtrenntes Nervenende ein schmerzhaftes Geflecht gebildet hat, oder vom komplexen regionalen Schmerzsyndrom.
Ein Neurom lässt sich operativ behandeln, indem das Nervenende im Muskel versenkt wird, oder mit neueren Verfahren, die dem Nerv ein Ziel geben. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom wird medikamentös behandelt, und eine Operation kann es verschlimmern.
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