Handrekonstruktion

Die Handrekonstruktion stellt die Funktion nach einer Verletzung, einer Infektion, einer Tumoroperation oder bei einer angeborenen Fehlbildung wieder her. Sie versorgt oder ersetzt dabei Sehnen, Nerven, Knochen und Weichteildeckung. Funktionell ist die Hand der dichteste Teil des Körpers: Auf wenigen Zentimetern liegen die Strukturen, die Spitzgriff, Kraftgriff, feine Handhabung und differenziertes Gefühl ermöglichen, und der Schaden an jeder einzelnen davon macht sich im Alltag sofort bemerkbar.

Die zentrale Tatsache der Handchirurgie ist, dass die Operation nur die kleinere Hälfte der Behandlung ist. Eine technisch perfekte Sehnennaht in einer Hand, die danach nicht richtig bewegt wird, verklebt in Narbengewebe und endet steif, und eine steife Hand ist häufig schlimmer als die Verletzung, die sie verursacht hat. Handtherapie, über Monate mehrmals pro Woche, nach einem Protokoll, das genau auf das Versorgte abgestimmt ist, macht aus einer guten Operation eine funktionierende Hand. Der Unterschied zwischen Patientinnen und Patienten, die diese Arbeit leisten, und denen, die es nicht tun, ist größer als der Unterschied zwischen den Operationstechniken.

Steifigkeit ist deshalb der Gegner und nicht nur eine Unannehmlichkeit, und die moderne Handchirurgie ist um sie herum aufgebaut. Die Gleitschichten, in denen Sehnen gleiten, gehen schon nach wenigen Wochen der Ruhigstellung verloren, daher beginnt die geschützte Bewegung so früh, wie es sicher möglich ist. Schienen sind so gebaut, dass sie eine gewisse Bewegung erlauben, statt jede zu verhindern, und die Anweisungen, welche Bewegungen auszuführen und welche zu vermeiden sind, sind präzise und nicht allgemein gehalten: Nach einer Sehnennaht werden in der ersten Woche manche Bewegungen ausdrücklich gefördert, während andere die Naht zum Reißen bringen, und der Unterschied ist nicht intuitiv.

Die Nervenerholung folgt ihrem eigenen Zeitplan und lässt sich nicht beschleunigen. Die Fasern wachsen ab der Nahtstelle mit etwa einem Millimeter pro Tag nach, sodass es nach einer Naht am Handgelenk viele Monate dauert, bis das Gefühl in die Fingerspitze zurückkehrt. Die Erholung ist häufig unvollständig und bei Kindern deutlich besser als bei älteren Erwachsenen. Was zurückkehrt, ist oft ein verändertes statt eines normalen Gefühls; das ist der übliche Verlauf und keine Komplikation.

Die Kälteintoleranz verdient eine ausdrückliche Erwähnung, weil sie den meisten bedeutenden Handverletzungen und Nervennähten folgt, äußerst häufig vorkommt, oft dauerhaft bleibt und fast nie vorab angesprochen wird. Betroffene beschreiben bei kaltem Wetter Schmerzen, Ziehen und Ungeschicklichkeit, manchmal über Jahre. Sie bessert sich meist im Lauf von 2 Jahren etwas und verschwindet selten ganz. Handschuhe und eine warm gehaltene Hand helfen. Zu wissen, dass sie zu erwarten ist und kein Zeichen eines Misserfolgs, macht sie deutlich leichter erträglich.

Der Zeitpunkt spielt hier eine größere Rolle als bei den meisten Rekonstruktionen. Sehnen, Nerven und Gelenke schneiden alle besser ab, wenn sie früh statt spät versorgt werden: Ein innerhalb von Wochen genähter Nerv erholt sich besser als derselbe Nerv, der ein Jahr später mit einem Transplantat überbrückt wird, und ein Gelenk, das monatelang steif war, gewinnt selten die volle Beweglichkeit zurück. Das ist ein Grund, warum akute Handverletzungen dort behandelt werden, wo sie geschehen, und nicht dafür gereist wird, und warum eine späte Rekonstruktion schwieriger und weniger vorhersehbar ist und häufig durch das begrenzt wird, was bereits versteift ist.

Manche Operationen stellen wieder her, was sich nicht reparieren lässt. Eine Zehe kann samt Gefäßen, Nerven und Sehnen an die Hand versetzt werden, um einen fehlenden Daumen zu ersetzen und den Spitzgriff wiederherzustellen, der den Großteil der Daumenfunktion ausmacht. Es ist ein großer Eingriff mit einer Entnahmestelle am Fuß, und das Ergebnis sieht erkennbar wie eine Zehe aus. Bei Daumenverlust ist er häufig die funktionell beste verfügbare Option, und bei Kindern wächst der versetzte Finger mit.

Die praktische Schlussfolgerung für diese Seite ist eindeutig. Die Handrekonstruktion gehört zu den am schlechtesten für eine Reise geeigneten Eingriffen, die hier beschrieben werden, denn die Therapie, die über das Ergebnis entscheidet, findet über Monate mehrmals pro Woche statt und lässt sich nicht aus einem anderen Land erbringen. Wer eine späte Rekonstruktion im Ausland erwägt, sollte die Handtherapie vor Ort vor der Buchung organisieren und bestätigen lassen, denn ohne sie wird die Operation voraussichtlich nicht helfen.

Die Handrekonstruktion ist dadurch geprägt, dass die Hand eine bewegliche Struktur auf sehr engem Raum ist. Sehnen gleiten mit kaum Spielraum durch ihre Sehnenscheiden, Nerven und Arterien verlaufen daneben, und Gelenke vertragen Ruhigstellung schlecht. Narbengewebe, das am Oberschenkel bedeutungslos wäre, verklebt am Finger eine Sehne mit ihrer Scheide und kostet dauerhaft Beweglichkeit. Fast jeder Grundsatz der Handchirurgie, von den kleinsten Schnitten bis zur frühestmöglichen Bewegung, folgt aus dieser einen Einschränkung.

Die Handrekonstruktion wird danach geplant, wofür die Hand gebraucht wird, und nicht danach, jede Struktur wiederherzustellen. Ein Gitarrist, eine Chirurgin, ein Maurer und eine Schreibkraft brauchen von derselben verletzten Hand jeweils etwas anderes, und eine Rekonstruktion, die den Spitzgriff maximiert, ist nicht unbedingt die, die den Kraftgriff maximiert. Gute Handchirurginnen und Handchirurgen fragen vor der Entscheidung genau nach Beruf und Hobbys, und wer konkret beschreibt, was er oder sie wieder tun können muss, erhält einen besser zugeschnittenen Plan als jemand, der nur darum bittet, die Hand zu reparieren.

Die Handrekonstruktion hat für Nerven- und Sehnenarbeiten ein enges Zeitfenster, das sich unbemerkt schließt. Eine durchtrennte Sehne zieht sich zurück und lässt sich nach einigen Wochen nur noch schwer auffinden. Ein durchtrennter Nerv kann früh direkt genäht werden, braucht später ein Transplantat, und nach etwa 18 Monaten ist der von ihm versorgte Muskel so weit abgebaut, dass er sich nicht mehr erholt; dann stellt nur noch eine Sehnenverlagerung die Bewegung wieder her. Wem Jahre nach einer Verletzung gesagt wurde, man könne nichts mehr tun, hat möglicherweise dennoch Optionen, aber andere und begrenztere.

Die Handrekonstruktion hängt von einer Therapie ab, die nach einem bestimmten Zeitplan erbracht wird, und das ist der praktische Grund, warum sie sich so schlecht für eine Reise eignet. Eine Beugesehnennaht wird innerhalb weniger Tage unter Anleitung einer Therapeutin oder eines Therapeuten bewegt, nach einem Protokoll, das sich über etwa 12 Wochen wöchentlich ändert. Wird der Zeitplan verpasst, reißt die Naht entweder oder vernarbt fest, und beides lässt sich nur schwer zurückholen. Wer eine Handoperation im Ausland erwägt, sollte sich schriftlich bestätigen lassen, wer diese Therapie zu Hause durchführt, und einen Plan, der dies offenlässt, als unvollständig betrachten.

Die Handrekonstruktion baut auf dem Daumen auf, der nach den meisten Einschätzungen etwa 40 Prozent der Handfunktion ausmacht. Eine Hand mit funktionierendem Daumen und 2 Fingern ist erheblich nützlicher als eine Hand mit 4 Fingern und ohne Daumen, weshalb Chirurginnen und Chirurgen außerordentliche Anstrengungen unternehmen, um einen Daumen zu erhalten oder wiederaufzubauen, etwa durch die Versetzung einer Zehe oder die Umlagerung des Zeigefingers. Müssen bei einer schwer verletzten Hand die Möglichkeiten priorisiert werden, steht der Daumen an erster Stelle.

Die Planung der Handrekonstruktion unterscheidet klar zwischen der Wiederherstellung einer Struktur und der Wiederherstellung einer Funktion, und beides deckt sich nicht immer. Lässt sich eine Sehne nicht nähen, kann eine funktionierende Sehne umgeleitet werden, um deren Aufgabe zu übernehmen, und lässt sich ein Nerv nicht rechtzeitig zur Regeneration bringen, kann ein anderer Nerv verlagert werden, um den Muskel anzutreiben. Diese Verlagerungen tauschen eine Funktion gegen eine wichtigere und erweitern die Möglichkeiten bei Verletzungen, die für eine direkte Naht zu alt sind, erheblich.

Die Erholung nach einer Handrekonstruktion wird in konkreten, überprüfbaren Werten gemessen und nicht an einer allgemeinen Besserung. Greif- und Spitzgriffkraft werden mit einem Dynamometer gemessen, der Bewegungsumfang wird Gelenk für Gelenk dokumentiert, und das Gefühl wird formal getestet. Diese Werte steuern die Therapie, zeigen ein Plateau an und sind die Grundlage, auf der weitere Operationen erwogen werden. Patientinnen und Patienten, die ihre eigenen Messwerte sehen, arbeiten in der Therapie tendenziell konsequenter mit.

Die Handrekonstruktion hat Folgen für die Arbeit, die vor und nicht erst nach der Operation besprochen werden sollten. Handwerkliche Berufe lassen sich häufig erst nach 3 bis 6 Monaten wieder aufnehmen, in manchen Fällen gar nicht mehr in derselben Form. Ist die Verletzung arbeitsbedingt, macht eine frühe Einbindung des Betriebsarztes oder der Betriebsärztin eine stufenweise Rückkehr deutlich wahrscheinlicher. Diese Planung gehört ebenso zum Ergebnis wie die Operation selbst.

Die Handrekonstruktion im Ausland ist gelegentlich bei einem klar abgegrenzten, geplanten Eingriff angemessen, bei einer Person mit stabiler Hand und Zugang zu Therapie zu Hause, zum Beispiel bei einer einzelnen Sehnenverlagerung oder einer Narbenlösung. Bei akuten Verletzungen, komplexen Rekonstruktionen oder allem mit einem intensiven frühen Therapieprotokoll ist sie fast nie angemessen. Diese Unterscheidung sollte man an jeden erhaltenen Kostenvoranschlag anlegen.

Weichteildeckung und strukturelle Versorgung gelingen zuverlässig. Freiliegende Sehnen, Knochen und Gelenke lassen sich bedecken, und durchtrennte Sehnen und Nerven können genäht oder mit Transplantaten überbrückt werden.

Die Funktion kehrt in den meisten Fällen teilweise und in wenigen vollständig zurück. Der ehrliche Maßstab ist die Funktion im Vergleich zur Verletzung und nicht im Vergleich zur anderen Hand, und wer das gesagt bekommt, ist deutlich zufriedener.

Das Gefühl braucht viele Monate, bis es zurückkehrt, weil die Nervenfasern nachwachsen müssen. Es ist häufig verändert statt normal und erholt sich bei Kindern besser als bei älteren Erwachsenen.

Die Kälteintoleranz ist sehr häufig, bleibt oft dauerhaft und bessert sich im Lauf von 2 Jahren etwas. Sie ist die am wenigsten angesprochene Folge einer Handverletzung.